手术室医院感染管理质量评价标准

手术室医院感染管理质量评价标准科室：年月日实得分：项目考核内容检查方法扣分扣分原因组织管理10分1、建立健全符合本科室特点的医院感染管理规章制度、措施。有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。2、本科室医务人员应熟悉本科消毒灭菌效果、手卫生规范及环境卫生学质量控制标准；掌握各种特殊感染病人术中随时消毒和术后终末消毒方法及措施，掌握各种医院感染相关突发事件及职业暴露处理方法及报告流程。根据科室医院感染管理考核标准定期组织自查，并有相应考核、整改记录。3、本科室医务人员每年参加医院感染知识培训不少于6学时，有培训记录。1、现场查看资料2、提问医院感染控制基本知识环境管理10分1、普通手术室或洁净手术室布局合理，符合国家手术部建设技术规范要求，符合功能流程和洁、污分开的要求。污染区、清洁区、无菌区各区域间标志明确。内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术操作规范》。2、洁净手术部按正确方法使用，净化空调系统应当在手术前30分钟开启；手术中各区域的门应当保持关闭状态，手术间应保持正压状态；洁净手术室连台手术间隔时间应满足各等级用房自净时间的要求；正负压转换手术室门外应安装压力显示器，达到压力要求后方可开始手术。各洁净手术间应建立手术间使用记录，每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决。3、定期对净化空调系统进行清洁和维护并记录，每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态主要性能（细菌浓度、含尘浓度、静压差）的监测并记录。手术室环境清洁，符合卫生学标准。4、设无菌手术间、普通手术间、隔离手术间，每一手术间限置一张手术台。不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行；隔离手术间应靠近手术室入口处。传染病人手术安置在隔离手术间进行。5、手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈；6、设有流动水洗手设施，水龙头开关用非手触式；手术室内宜设有紧急冲淋间和眼部快速冲洗喷头。手卫生用品和外科手消毒用品配备符合要求。清洁使用拖布应分区使用，标识明确，悬挂存放。7、器械间、敷料间专人管理，物品器械定点放置，排放有序。手术间清洁，玻璃明亮。手术床、无影灯等无污迹。每周进行一次彻底清洁消毒处理。8、洁净手术间应严格执行洁净室操作规程，定期维护和监测并记录，确保各项指标符合要求。动态空气消毒机过滤网定期清洗，并有相应记录。现场查看环境、布局、手卫生设施和管理记录无菌物品管理20分1、无菌物品专柜专用，按灭菌日期依次存放，在灭菌有效期内使用。无菌包内器械无锈、包布清洁。2、介入导管及植入物使用登记记录齐全。一次性使用导管不得重复使用。根据产品说明可以重复使用的导管，应按照产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求。3、手术器具及物品必须一用一灭菌。麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒。4、一次性无菌物品不得重复使用。有相关证明材料。外来手术器械必须在本院进行消毒灭菌，并有记录备查。现场查看无菌物品存放和使用情况项目考核内容检查方法扣分扣分原因用后器械处理10分1、使用后的医疗器械、内镜等，应按相应规范要求彻底清洗、打包、消毒或灭菌。2、特殊感染病人用过的器械和物品应双消毒或按相关规定进行处理。3、所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。4、清除污染前、后的器械盛器和运送工具必须严格区分，并有明显标志，不得混用；每日清洗消毒，意外污染应立即清洗消毒。现场查看器械清洗、消毒/灭菌处理过程和操作人员职业卫生防护情况消毒隔离20分1、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，控制闲杂人员进入。严格限制手术间参观人员一般要求数量（≤5人）。2、进入手术室的人员严格按照规定更换手术室专用工作衣、鞋、口罩、帽子。穿好无菌手术衣只能在无菌区域内活动，术中严格执行无菌技术操作规程；外出时需更换外出衣和鞋。3、严格按照无菌-清洁-污染的顺序分类安排手术。不同区域使用的清洁、消毒物品应当分开使用。4、认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套；手术过程中手套意外破损、手术衣、口罩、帽子潮湿应立即更换。严禁在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应当视为污染；必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流。5、麻醉人员操作前后均应进行手卫生。进行侵入性置管操作时，应戴无菌手套，穿刺部位铺置无菌单，执行无菌操作原则。6、特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应严格进行隔离并做好自我防护。7、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌水平；接触病人的麻醉用品应当一人一用一消毒。8、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。9、每日开始手术前和手术结束后，手术间应严格按要求进行消毒。10、连台手术的房间必须在环境、物表等清洁、消毒处理完成后才能进行下一个病人的手术；连台手术者必须重新手消毒后，才能开始下一病人手术。感染手术应安排在隔离手术间进行，呼吸道传染病手术应在负压手术间进行，条件不具备时应安排在当日最后一台，手术间设隔离标识。11、择期手术者术前做传染病筛选，有传染病者及多重耐药感染者在手术通知单上注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品就地密封转运，双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒；急诊手术按隔离病人处理12、介入导管及植入物使用登记记录齐全。一次性使用导管不得重复使用。根据产品说明可以重复使用的导管，应按照产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求。13、手术间门在手术过程中应当保持关闭状态，尽量减少人员的出入，无关人员不得进入。14、接送病人采用交换车，定期消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁，按要求使用。接送隔离病人平车应专车专用，用后严格消毒。15、手术人员和器械清洗消毒人员，操作过程中应做好职业卫生防护措施。消毒剂按《消毒技术规范》要求使用。1、现场查看医务人员无菌操作情况并提问相关知识2、查看3～5名医护人员手消毒情况3、现场查看手术室管理情况项目考核内容检查方法扣分扣分原因卫生学监测20分1、压力蒸汽灭菌：工艺监测每锅进行；化学监测每包进行；生物监测每周进行，有阳性对照；2、灭菌级内镜必须坚持每月监测，有追溯管理制度和记录。使用中消毒剂生物监测：灭菌剂每月一次，消毒剂每季一次；化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存。3、灭菌后物品的监测：定期监测，不得检出任何微生物。4、空气、物体表面和医护人员手消毒效果的生物监测：定期监测，结果符合要求并有相应记录。查看各监测内容医疗废物管理10分1、严格执行《医疗废物管理条例》、《医疗废物分类目录》等法律法规及本院《医疗废物管理制度》。2、医疗废物包装物与容器符合规定要求，按规定分类放置，标签项目填写完整，封口符合要求，密闭暂存、运送。3、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全。现场查看注：1、此表满分100分，实得分按比例纳入医院质量考核体系；检查者：被查科室签字：2、由医院感染管理科定期考核与平时随机抽查。