职业健康监护的理论和模式

职业健康监护的理论和模式TheoryandModelforOccupationalHealthSurveillance王焕强李涛中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所[基金项目]中澳卫生与艾滋病项目资助（FA33HSS108）一、研究方法二、结果与分析三、讨论内容研究对象中国、欧美及亚太地区职业健康监护制度和体系。文献资料收集中文资料从中国医院知识库（）、维普全文电子期刊（）、中国知网（）中检索，外文资料从EBSCO、FMJS、ProQuestPHMC、PHM和万方数据库外文文献数据库等外文全文库中检索，同时从国际组织网站和澳大利亚、美国、英国、芬兰、日本、加拿大等各国政府网站、职业卫生专业网站中收集各国职业健康监护制度、法规和调查报告。一、研究方法分析方法5W2H分析法归纳分析。又七何分析法，是二战中美国陆军兵器修理部首创，已经广泛应用于管理科学研究和实践中，是一个对目标计划进行分解和进行决策的思维程序。它对要解决问题的目的、对象、地点、时间、人员和方法提出一系列的询问，并寻求解决问题的答案。因为有五个以w开头的英语单词和两个以H开头的英语单词进行设问。What监护（surveillance）：监护一词来源于法语“surveiller”，包含了仔细观察和及时干预两层含义。传统的医学监护（Medicalsurveillance）以筛检（Screening）为主要手段，包括检出新病例、鉴定疾病、隔离病人和限制接触等。国内情况教科书、《化工健康监护技术规定》（1988年化工部试行）、《职业健康监护管理办法》（2002年卫生部）、《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2007）。国际情况欧共体（CEC）、NIOSH、OHSA召开的讨论会（1980年），马洪年的研究、乌正赉的研究，《工人健康监护技术和伦理道德指导原则》（ILO,1998年）。二、结果与分析职业卫生监护（occupationalhealthsurveillance）以预防为目的，连续地系统地收集、分析、解释、发布资料。监护是规划、实施、评价职业卫生项目和控制工作相关疾病和工伤的基础，也是保护和促进工人健康的基础。职业卫生监护包括工人健康监护（Workers’healthsurveillance）和工作环境监护（surveillanceoftheworkingenvironment）。前者包括医学检查、生物监测、放射线检查、问卷调查和健康档案的查阅；后者主要包括人机工效学、事故和疾病的预防、车间的职业卫生学状况、工作组织情况和工作地点的心理因素等。规范（GBZ188）中的定义：职业健康监护是以预防为目的，根据劳动者的职业接触史，通过定期或不定期的医学健康检查和健康相关资料的收集，连续性地监测劳动者的健康状况，分析劳动者健康变化与所接触的职业病危害因素的关系，并及时地将健康检查和资料分析结果报告给用人单位和劳动者本人，以便及时采取干预措施，保护劳动者健康。职业健康监护主要包括职业健康检查和职业健康监护档案管理等内容。其中劳动者职业健康监护档案中不仅包括职业健康检查结果及处理情况，还包括工作环境监测结果等。职业健康检查（Occupationalhealthexamination）职业健康检查不同于普通体检。一般普通体检旨在发现和诊治患病个体，重在治病，与医学筛查（Medicalscreening）相近。职业健康检查则在对职业人群进行筛检的同时，侧重于从群体的角度分析好和发现是否存在早期职业危害或影响，以达到防病的目的，并为评价防治措施的效果如何，以及为控制接触和进一步治理作业环境提供依据。它包括健康问答和健康查体两部分。综合比较，职业健康监护比较合理的阐述是“连续、系统地收集、分析、解释与职业接触（危害监测）或与伤害、疾病等不良健康预后有关的资料，分析危害和发病趋势，向需要知道如何采取行动的人传递这些信息，保护劳动者健康”。根本目的:保护劳动者健康。1.宏观调研型7次全国范围或全国较大范围的职业危害调查2.微观企业型核心内容为职业健康检查Why表1职业健康检查的直接目的检查种类直接目的上岗前检查发现有无职业禁忌证，建立接触职业病危害因素人员的基础健康档案。在岗期间定期检查早期发现职业病患者或疑似职业病患者或其他异常改变，及时发现有职业禁忌的劳动者，评价工作场所职业病危害因素的控制效果。离岗时检查确定劳动者在停止接触职业病危害因素时的健康状况。离岗后医学随访发现劳动者接触职业病危害因素的慢性健康影响和较长潜伏期的职业病。应急健康检查为急救和治疗提供依据，监测疾病变化，控制危害蔓延和发展。从我国职业健康监护的类型看，监护的时间一般分上岗前、在岗期间、离岗时、离岗后和应急时五种情况，其中在岗期间定期健康检查的周期根据不同职业病危害因素的性质、工作场所有害因素的浓度或强度、目标疾病的潜伏期和防护措施等因素决定。各国职业健康监护周期依危害因素的类别各有不同，每年1次的较多。我国大部分职业危害因素的定期职业健康体检周期为1年或2年，部分根据是否超标确定体检频次。有专家建议应根据有害作业危害程度分级规定来确定体检周期。日本定期职业健康体检一般为半年至少一次，针对粉尘作业人员，则要根据管理分类确定体检周期，管理分类为1（胸片检查无异常者）的粉尘作业人员每3年一次。When职业健康监护的主体、对象、内容和形式的不同，职业健康监护的地点会有所不同。需要在企业作业现场进行的工作，如作业环境空气样品采集和职业卫生现场调查；需要在职业健康监护机构内进行的工作，如劳动者的体检和生物样品检测等。由企业附属职业病防治机构负责实施的职业健康监护，一般更容易结合企业的生产流程来确定体检的地点。地处偏远、交通不便、野外施工的企业，或因生产流程的特殊性不易安排职工外出体检的，或者企业体检人数较多的------流动体检车或流动体检站选择配置高仟伏摄片机、暗室、肺功能仪、测听室、心电图机、B超仪、血尿常规化验室等相关设备“前门上后门下”Where1.职业健康监护的提供者与职业卫生服务模式有关。很多国家对健康检查人员的资格作出了规定，对从事危险作业的劳动者或特定人群实施职业健康检查，必须由获得授权的专业人员承担。法定健康检查一般由职业卫生医师或接受过职业医学训练的医生实施，如印度、马来西亚、新加坡、南韩、印度尼西亚、菲律宾、澳洲新南韦尔斯等。在日本、泰国、澳洲除新南韦尔士外各州、台湾和香港等国家和地区，所有取得执业医师资格的医生均可以进行法定职业健康检查。在欧盟和美国，医生以外的其他医疗专业人士经过适当的培训也可以在特定的领域执行定期体检。Who2.职业健康监护的对象不同国家和地区，职业健康监护的行业和人群有很大差异。我国职业病防治法：“对从事接触职业病危害作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查”。日本、韩国和台湾地区要求对所有接触职业危害的劳动者实行健康检查，对高危行业详细规定了检查的内容和周期。如日本特殊职业健康检查以职业列举的方式确定，目前至少包括110余种职业。欧盟规定所有劳动者均有接受定期体检的权利，但除针对特殊行业的法规外，大部分欧盟成员国没有规定就业前体检的法律。Who1.法律制度和标准的制定一些国家或地区只要求在较多职业病或意外的高危行业实行法定职业健康检查，一些则包括所有劳动者。英美两国均立法将受雇于特定危害行业劳动者的定期体检视为雇主的一般责任（generalduty），并制订指南（guidelines）和规程（codesofpractice），详细规定法定健康检查的具体内容。2.职业健康监护系统的建立3.职业健康监护评估敏感性（sensitivity）、特异性（specificity）、代表性（representativeness）、及时性（timeliness）、简易性（simplicity）、灵活性（flexibility）、可接受性（acceptability）HowandHowMuch美国美国管理劳动者职业健康检查的法规是《职业安全卫生法》。在《职业安全与卫生法》中规定了一项称为“行动水平”（ActionLevel）的浓度。相当于允许接触水平（PermissibleExposureLevel）的一半即为“行动水平”。当现场浓度低于“行动水平”时，则不需要采取任何行动。如达到“行动水平”时,则应进行体检及全面的环境监测。如果浓度进一步提高,达到或超过允许接触水平时,则需要进一步采取措施使浓度下降。OSHA制订的标准规定暴露于24种有毒物质的劳动者需要接受法定体检，建议暴露于386种化学物质的劳工接受医学筛检。表2美国主要危险物质接触职业健康检查项目及处理措施危险物质岗前体检定期体检应急体检离岗体检重点检查的靶器官职业史和既往史胸部X线检查肺功能检查其他检查呼吸器佩戴能力评估必要时额外检查书面体检意见工人咨询体检结果和工作风险转岗临床计划丙烯腈AcrylonitrileYY-每年YY-如果6个月内未体检呼吸、胃肠、甲状腺、皮肤、神经（周围和中枢）YYN粪便潜血YYY-医生对雇主，雇主对工人Y-医生N无机砷InorganicArsenicYY1YY-如果6个月内未体检皮肤、鼻Y，重点在呼吸系统，包括吸烟史YNNYYY-医生对雇主，雇主对工人Y-医生N石棉（建筑和造船）Asbestos(ConstructionandShipyards)YY-每年或由医生确定增加频次NN肺部和胃肠Y，特别关注肺、心血管、胃肠；须用标准表格Y-须B读片资格、有资格的放射科医生或有尘肺诊断经验的内科医生FVC,FEV1NYYY-医生对雇主，雇主对工人Y-医生,包括告知雇员抽烟和暴露石棉联合作用增加肺癌风险N注：Y-yes;N-no英国英国《职业卫生安全法》(1974)中规定建立健康与安全委员会(HSC)和健康与安全执行局(HSE)。HSC负责制订职安健规例及标准,HSE是其执行机构。2008年4月，HSC和HSE合并为HSE。英国要求劳动者在进行某类接触特殊职业危害的职业活动时要求进行职业健康体检的法律制度主要有六个：1.电离辐射条例（1999）2.工作场所铅控制条例（2002）3.石棉控制条例（2006）4.有害物控制健康管理条例（2002）5.压缩空气工作条例（1996）6.潜水工作条例（1997）对接触某些特定职业危害的劳动者进行就业前和定期健康体检，如石棉、铅和放射线等。这种法定体检(statutorymedicals)必须由HSE任命的指定医生（appointeddoctor）承担。英国的民间组织和中介机构也是英国职业卫生安全体系中不可缺少的组成部分。英国有1000多家行业协会与HSE合作。英国的许多工会有卫生安全部门，提供许多免费服务。一些大公司和国有化的企业均配有全日制的医生、护士和卫生医师。也可雇佣一些部分工作日的医生。程序自查责任人对疾病体征进行基本有资格的专业人员询问症状、检查和体检临床检查生物监测和生物效应监测德国德国是世界上第一个建立社会工伤保险制度的国家，1894年7月6日颁布了世界上第一部工伤社会保险法，包括工伤和职业病。----Workers’ProtectionLaw----OccupationalSafety----SocialLawBookVII德国职业健康管理的特点:双轨制德国工伤保险分3大部分：工商业部门、农业部门和公共系统。公商业部门规模最大，35家BGs（按行业和地区划分,组成产业工伤保险联合工会，HVBG）,覆盖280万家企业，受保人口4200万；农业部门包括21家BGs(按地域划分，组成全国农业同业工会联合会，BLB)和园艺师，覆盖180万家企业，受保人口450万；公共部门55家工伤保险管理机构（组成公共部门工伤保险联合会，BUK）。2007年6月1日，合并HVBG+BUK=DGUV健康监护技术服务机构主要为BGs的检查中心，由有资质的职业卫生医师对企业员工定期体检和职业病检查和诊