社区高血压和糖尿病病例管理规范-武阳丰

高血压与糖尿病非药物治疗非药物治疗的意义•有效降低血压•减少抗高血压药物的使用量•最大程度地发挥抗高血压药物治疗效果•降低其它心血管危险因素«高血压防治基层实用规范»干预手段SBP下降的大概范围减重5–20mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限盐2–8mmHg（国内更高）增加体力活动4–9mmHg限酒2–4mmHg非药物治疗的作用——JNC7«高血压防治基层实用规范»非药物治疗的内容•控制体重•合理膳食•进行有规律的体育锻炼«高血压防治基层实用规范»•限酒•减轻精神压力，保持平衡心理•戒烟控制体重衡量指标及控制目标肥胖程度可用体重指数（BMI）衡量。BMI=体重(kg)/身高2（m2）。BMI在18.523.9kg/m2为正常体重，2427.9kg/m2为超重，28kg/m2为肥胖。超重或肥胖的高血压患者应积极减重。减重目标：BMI24kg/m2腰围：男性85cm（相当于2尺6寸）女性80cm（相当于2尺4寸）«高血压防治基层实用规范»单纯性肥胖体重增加的生理机制能量摄取能量消耗控制和调节因素遗传食欲吸收率基础代谢率性格体力活动饮食结构«高血压防治基层实用规范»减重步骤与速度*减重的步骤第一步：确定目标第二步：制定一系列的短期目标，达到最终的目标第三步：奖励第四步：监测*减重的速度比原体重减5%-10%(6个月),每周减少1-2斤«高血压防治基层实用规范»肥胖的治疗体重治疗的年数或间歇性监测正常过重肥胖成功与否1.维持现有体重而不进一步增加2.轻度减肥以减少患并发症的危险性3.中等程度减肥并伴有明的显各种危险因素降低如降低血压4.体重恢复至正常：少见AdaptedfromRosner,1997减重手段低热量膳食：800-1500千卡/天•限制过量饮食，调整饮食结构酒,脂肪,糖和零食是高热量来源花生米2两600千卡白酒2两395千卡油1汤匙80千卡•合理的饮食习惯早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%增加运动量散步2小时300千卡蛙泳38分钟300千卡体操1小时34分钟300千卡«高血压防治基层实用规范»控制总热量的摄入•能量产生–碳水化合物——4kcal/g–蛋白质——4kcal/g–脂类——9kcal/g•一大碗：500ml500g蛋白？脂肪？糖？每二两食物的热量主食肉类馒头、米饭120千卡猪肉（肥瘦）600千卡油条370千卡猪肉（瘦）330千卡桃酥500千卡火腿520千卡零食鱼100千卡花生600千卡鸡肉120千卡葵花子600千卡油类植物油900千卡一中勺80千卡«高血压防治基层实用规范»合理膳食高血压患者合理膳食的主要内容•平衡膳食•总热量平衡•结构平衡•食物多样化«高血压防治基层实用规范»•特殊膳食•减少食盐的摄入•严格限制饮酒•增加蔬菜水果的摄入•增加鱼、豆、奶的摄入合理的膳食结构应该是什么建议饮食结构•谷类为主–300~500g／天左右–碳水化合物的供热量应占总供热量的55%以上–提供纤维、Ｂ族维生素•总脂肪＜总热量的30%，饱和脂肪＜10%•蛋白日常膳食•多吃新鲜蔬菜和水果•米、面类食物•豆类及豆制品•奶类•肉、禽类•蛋类•鱼类•食用油宗旨是平衡膳食，合理营养，促进健康早餐30%午餐40%晚餐30%合理分配三餐减少食盐的摄入•避免食用加工过的食物（如土豆片，罐头食品，咸肉等）•用其他调味品代替盐•了解食品含盐量及烹调用盐量•制作低盐食品，如低钠盐•多食钾——每人每日食盐摄入小于6克«高血压防治基层实用规范»介绍几种食物含盐量1小平勺盐6克1个咸鸡蛋2克1片火腿肠1克二两油饼0.8克一袋方便面5.4克一片配餐面包0.8克二两榨菜11.3克两片酱萝卜0.8克«高血压防治基层实用规范»限酒最好不饮酒！如饮，每日饮用量折合白酒少于1两«高血压防治基层实用规范»•水果:中等大苹果、橘子等1-2个•蔬菜:8两-1斤1斤增加蔬菜与水果的摄入«高血压防治基层实用规范»减少脂肪和饱和脂肪酸的摄入总脂肪：总热量的30%饱和脂肪酸：人群目标10%LDL-C升高或心血管病人7%«高血压防治基层实用规范»«高血压防治基层实用规范»适量食用鲜奶、鱼类、禽类、瘦肉等动物性食品；多吃豆类及其制品适量增加优质蛋白进行有规律的体育锻炼形式。根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。频率。每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。强度。健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算：运动时的适宜心率=170–年龄。«高血压防治基层实用规范»运动•循序渐进•持之以恒•量力而行•安全第一下列情况不适宜运动•冠心病伴心功能不全•增殖性视网膜病变•临床蛋白尿性肾病•糖尿病严重神经病变•足部溃疡•急性代谢并发症期•血糖控制很差减轻精神压力，保持平衡心理开导使之保持乐观积极的心态，缓解精神紧张。鼓励劳逸结合社交活动培养兴趣«高血压防治基层实用规范»戒烟解释危害。制定戒烟日。营造环境。药物治疗尼古丁替代治疗（NRT）盐酸安非他酮（Bupropion）戒断症状。«高血压防治基层实用规范»非药物治疗的各级要求（一）项目初级中级高级合理膳食限盐限酒☆☆☆多吃新鲜蔬菜、豆类和豆制品☆☆常吃水果，每天1袋牛奶、12两瘦肉，每周吃鱼12次，少吃动物内脏，主食多样不过量☆控制体重监测体重变化☆☆☆减少食量（总热量），少吃肥肉、含油酯高的食品和零食☆☆☆规律运动☆☆☆制定个体化饮食和运动方案☆«高血压防治基层实用规范»非药物治疗的各级要求（二）项目初级中级高级体育锻炼增加日常活动量（多步行、爬楼梯、骑车）避免久坐（如看电视）☆☆☆指导患者规律运动（每周3-5天，每天不少于30分钟）☆☆帮助患者选择适宜的运动方式和运动强度（监测心率）☆戒烟劝说患者，使之产生戒烟愿望☆☆☆帮助戒烟者制订戒烟计划，并提供必要的专业支持☆☆提供心理支持，创造戒烟环境，防止复吸☆«高血压防治基层实用规范»非药物治疗的各级要求（三）项目初级中级高级平衡心理提醒患者少生气，多交流，保持心态平和☆☆☆根据患者性格特征，提出恰当的建议和措施☆☆运用压力管理技能，了解造成心理压力的原因，有针对性地进行心理调适☆«高血压防治基层实用规范»糖尿病饮食注意事项糖尿病患者控制饮食的目的：•纠正糖代谢紊乱•减轻胰岛负荷•改善整体的健康水平•降低餐后高血糖•有利于防治并发症病情运动药物饮食劳动（活动）强度消瘦理想肥胖重体力活动（如搬运工）45-504035中体力活动（如电工安装）403530轻体力活动（如坐式工作）353020-25休息状态（如卧床）25-3020-2515-20成人糖尿病患者每日热能供给量（kcal/kg标准体重）糖尿病患者在进行锻炼时应注意•避免在过冷或过热环境中运动。•保证药物—食物—运动平衡•用胰岛素者，应在运动前、中、后自我监测血糖。糖尿病人群干预目标•体重•膳食结构•血糖水平•体力活动非药物治疗的技能«高血压防治基层实用规范»•坚定信仰•简单、明了、具体•医患充分沟通-个体化•小剂量开始，循序渐进•重复（反复传播、跟踪行为变化）病人会见技能预先准备一些问题仔细听病人的诉说，找出其最关注的问题和想法反复地传播清楚、准确的信息鼓励病人提问题«高血压防治基层实用规范»•确定病人的目前行为现状•确定病人的职业与受教育程度•确定病人的态度和信念•确定近期内病人首先要采取改变的问题教育诊断«高血压防治基层实用规范»——见什么人说什么话举例----吸烟者吸烟行为评价表姓名日期1.你有被动吸烟吗?工作单位__家__社会___2.如果没有,你过去吸过烟吗?3.你吸烟吗?4.你吸那种烟?每周多少?5.你早上起来多长时间吸第一支烟?30分以内___30分以外___6.你想戒烟吗?一点也不,有一点,想,非常想7.你过去戒过烟吗?«高血压防治基层实用规范»案例一55岁，女性，工人，BMI=28饮食评价：三餐主食、脂肪、蛋白质摄入在标准范围主要问题：晚上看电视时，经常食坚果类零食询问：认为自己肥胖，下决心减重，没有减重经历减重计划：每周减重0.5Kg饮食控制：晚上看电视时，不食零食，以水、黄瓜、西红柿、水果替代。减重结果：两月体重下降3公斤«高血压防治基层实用规范»案例二60岁，女性，知识分子，BMI=30饮食评价：主食、脂肪、蛋白质摄入在标准范围体育锻炼评价：缺乏运动询问：认为自己肥胖，多次减重失败经历，对减重没有信心减重计划：保持目前体重，不增加体重锻炼计划：循序渐进减重结果：病人对医生制定的首先保持体重的目标满意，重新树立减重信心按医生的建议增加运动实施计划2个月没有增加体重，控制体重初步成功帮助病人树立信心«高血压防治基层实用规范»血压和血糖的测量血压的正确测量•方法–直接–间接•血压计–水银柱式–仪表式–电子式•注意事项–血管病变的影响–血压的波动性–不可重复性。体位、肢体与袖带•体位–坐位–卧位•肢体–通常上肢–特殊情况下下肢•袖带–大小–位置•大约心脏水平部•平整，松紧适度•下缘在肘关节前自然皱褶上方的2.5cm处•气带中心正好位于肱动脉的部位血压测量•听诊器膜式听头放在肱动脉部位•不接触袖袋但和皮肤全面接触•眼睛保持在血压计玻璃刻度中段水平•充气至“最高充气压”•缓慢放松气阀•以Korotkoff音第一期和第五期分别为收缩压、舒张压读数测量血压注意事项•室内要保持温暖、安静•精神放松，排空膀胱•减少器材和人为的误差•正确读取读数•重复测量汞柱式血压计的维护•水银必须充足•刻度准确•阀门不漏气•管路通畅血糖的测量血糖的测量•目的：•方法：–干化学法（指血血糖、快速血糖）–葡萄糖氧化酶法•优点：–准确–随时快速（指法）血糖测量方法1.将指尖充分清洁并将取血笔快速刺入手指。2.将指尖的血滴（约黄豆大）滴在试纸上，将有血滴的试纸放在仪器中，按动读数按钮（有些仪器自动读取）。3.读取屏幕显示数值。快速血糖仪的维护•清洁，每次用完之后需要将仪器擦拭干净。•长期不用须将电池取出。•详细要求可参阅血糖仪的说明书。