社区高血压的规范、分类管理

2011年慢性病培训社区高血压的规范、分类管理温州市疾病预防控制中心邵永强2011年慢性病培训•2011年工作回顾•..\..\2011.11.22数据2011年慢性病培训一、背景•1、全球高血压状况(WHO)•全球10亿高血压患者(中国2亿人）•全球710万人由于血压升高而过早死亡（中国150万人）•亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压有关•中国每年300万人死于心血管病•全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%；•2、任务来源：《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，常用慢性病技术方案\2005中国高血压防治指南.pdf；常用慢性病技术方案\浙卫发〔2009〕290号-省高血压社区综合防治工作规范.doc；常用慢性病技术方案；常用慢性病技术方案\中国高血压防治指南(2009年基层版).pdf；常用慢性病技术方案\卫办疾控发〔2010〕172号-关于印发慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案.doc2011年慢性病培训二、目标与职责分工•1、结合当地实际，各社区按不同高血压管理等级进行分类管理规范附录\规范--高血压社区管理等级评定指标.doc;规范附录\规范：高血压社区管理等级评定标准.doc•一般的社区基本管理级（第1级）标准实施管理；已有一定工作基础参照标准管理级（第2级）管理，并努力达到综合管理级（第3级）标准；•2、主要指标：•以城乡社区（街道、乡镇）为单位，35岁以上常住人群管理率达到60%；常住人群健康教育覆盖率达到95%以上•高血压患者检出率达8%以上•检出的高血压患者管理率达到90%以上，规范管理率达到60%以上；•血压水平知晓率70%以上，服药率60%以上，血压控制率30%以上；•脑卒中、冠心病发生、死亡率逐年下降2011年慢性病培训2、职责分工•坚持“政府主导、分级管理、专业指导、社区实施、群众参与”原则，组建完善的高血压社区综合防治管理网络和工作网络•各级卫生行政部门：领导组织和部门协调•专业防治机构（疾病预防控制机构、心脑血管病防治机构）：专业培训、技术指导和信息管理•综合性医院：技术支持•基层社区卫生服务机构：具体实施。2011年慢性病培训社区卫生服务机构职责•配备相应社区防治人员，设专/兼职信息和质控管理员各1名;•制定适宜的高血压综合防治工作计划并组织实施组织开展社区医生业务培训；•组织开展高血压健康教育和健康促进；•通过实施35岁以上首诊病人测血压、居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度，提高高血压患者和高危人群检出率。•对高血压高危人群进行健康指导与干预•对患者进行病情评估和危险分层，实施分级随访管理，发现异常及时转诊。•开展高血压相关疾病发病和死亡监测；动态掌握辖区高血压及相关疾病情况•组织开展高血压综合防治内部质量控制和效果评估(至少3月1次)；统计、整理和上报社区高血压综合防治工作资料；2011年慢性病培训三、高血压分类管理具体工作要求实行全人群分类管理2011年慢性病培训一般人群管理•一般人群对象及判定标准•血压正常者（收缩压120mmHg且舒张压80mmHg）•正常高值血压（收缩压介于120-139mmHg和/或舒张压介于80-89mmHg）不伴有任何危险因素者•以年龄35周岁及以上的社区常住居民为重点，常住居民是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍人口和非户籍人口；2011年慢性病培训一般人群管理要求•1、组织开展多种形式的健康教育重点向一般人群传授高血压防治的知识和技能，倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式；•具体指标•利用社区橱窗、板报等专栏宣传，每季更新不少于1次•举办知识讲座、知识竞赛或咨询服务，每季不少于1次•发放高血压健康教育资料，每户家庭不少于1份•结合社区门诊、家庭访视等机会进行口头宣传教育•2、规范开展一般人群健康档案建档工作，至少两年更新1次健康档案信息，•3、为一般人群至少每两年测量1次血压2011年慢性病培训高血压高危人群管理高危人群对象正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者：•男性＞55岁，女性＞65岁；•超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；•高血压家族史（一、二级亲属）；•吸烟；•长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；•长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）；•缺乏体力活动；•血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白≥3.37mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)；•糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)2011年慢性病培训高血压高危人群发现建立健康档案通过社区建立人群健康档案时的血压测量和病史询问，发现高血压高危人群和患者•优点：在发现高血压患者和高危人群的同时可以发现其他相关信息•缺点：需要较多资源支持健康体检利用居民健康体检、就业体检和职工体检等途径，识别一般人群和高血压高危人群，检出高血压患者，特别是无症状高血压患者•优点：与现有工作相结合节省资源，同时收集相关信息•缺点：需要相对集中资源机会性筛查•通过日常诊疗、社区血压测量站点、家庭访视等识别一般人群和高危人群，发现或确诊高血压患者•优点：简便易开展，对资源要求比较低•缺点：就诊患者范围有限，检出高危人群和患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区2011年慢性病培训35岁以上首诊病人测量血压35岁以上首诊病人测量血压早期发现高危及患者主要途径，识别一般人群和高危人群，检出高血压患者；通过社区登记高危人群的随访监测，早期发现和确诊高血压患者。•优点：筛查效率比较高•缺点：需要政策支持，需要医院的配合•社区卫生服务中心门诊HIS系统，强制对35岁以上就诊患者进行测压•35岁以上首诊病人测量血压结果管理•将血压测量结果电子化管理：高血压常用报表\表1：35岁行内科首诊病人测血压记录表.doc；高血压常用报表\表2：内科35岁以上首诊病人测血压超标者(疑似高血压)记录表.doc；高血压常用报表\表1：社区35岁以上内科首诊病人测血压记录表.xls，高血压常用报表\表2：社区35岁以上内科首诊病人测血压超标者(疑似高血压）汇总表.xls;•对疑似高血压（血压值140/90及以上）进行隔周进行2次跟踪随访，如3次均高的话，纳入高血压管理。2011年慢性病培训高危人群管理要求对检出的高血压高危人群登记与管理高血压常用报表\表8：社区高血压高危人群登记汇总表.doc；高血压常用报表\表3：社区高血压高危人群登记汇总表.xls对各种途径检出的高危人群进行登记造册，包括姓名、性别、出生年月、联系电话、家庭住址、主要危险因素等；•建立高危人群电子档案信息库，进行定期（每半年1次）随访和管理；对高危人群进行健康干预与指导•应重点针对存在的危险因素，可利用社区门诊、讲座咨询、上门随访等多种形式进行健康干预与指导，至少每年进行1次个体化的生活方式指导(包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等)，•开具健康教育处方，规范附录\规范---高血压健康教育处方（样表）.doc•高血压高危人群应每半年至少测量1次血压；•要求高血压高危人群健康干预与指导率≥60%2011年慢性病培训高危人群干预•强化教育干预•通过多种方式干预活动，避免高危行为的复发和保持健康行为•预防高血压的行为一对一强化促进和咨询在门诊或巡诊时进行一对一咨询干预；定期上门家访时一对一干预；开具健康教育处方社区综合干预媒介宣传：设立专栏、发放宣传折页、小册子、张贴画、传单外展宣传：志愿者讲述典型故事、集体宣传社区动员：动员社区建立干预网络、增加相关设施和资源、出台鼓励政策等2011年慢性病培训高血压患者管理高血压患者诊断标准•在未服用抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg者(新确诊高血压患者)；既往有高血压病史，近二周内在服降压药，血压控制在正常范围者(既往确诊高血压患者)高血压患者检出率≥8%•通过多种途径主动开展高血压患者与高危人群检出工作，提高高血压患者与高危人群检出率，•建立35岁及以上门诊首诊病人常规测血压工作制度社区卫生服务中心/社区卫生服务站/村卫生室全科门诊医务人员对门诊首次就诊的35岁及以上病人进行血压测量，要求社区35岁及以上首诊病人测压率≥95%；2011年慢性病培训高血压患者分级管理•危险分层血压水平和危险因素不同的高血压患者，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。•根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等高血压患者预后的影响因素，将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层。•高血压危险分层依据和标准规范附录\规范：血压水平的定义以及危险因素.doc；规范附录\规范--高血压患者分级管理及随访频度.doc•实行分级随访管理，根据血压分级和危险因素确定危险分层和管理级别(一、二、三级)；•随访内容：了解患者自觉症状，监测病情控制情况；定期监测血压、体重、腰围、血糖、血脂等；健康教育、非药物治疗与药物治疗指导；患者自我管理技能指导2011年慢性病培训患者建档管理•建档管理对象：各级医疗机构确诊的新发高血压患者，各种途径检出的既往确诊高血压患者•建档内容：全面收集患者一般情况(性别、年龄、住址、电话等)、患病与治疗情况、行为与生活习惯、主要控制指标等信息，建档信息应尽量收集准确、完整，辅助检查(如心电图、超声、X线、CT等)和实验室检查可参照患者近期临床检验结果•患者建档管理要求•对各种途径检出的高血压患者应在1周内完成建档工作•患者规范建档：高血压常用报表\表4、5：社区高血压患者随访管理档案（首页）---样张.doc；•患者管理一览表电子化：居民健康档案软件；高血压常用报表\表4社区高血压随访管理对象汇总表（级管理）.xls2011年慢性病培训患者分级随访管理内容及要求随访内容一级管理二级管理三级管理血压测量间隔时间＜3个月＜2个月＜1个月24小时动态血压监测初诊、确诊、血压波动、调整降压药物时非药物治疗和健康教育全程全程全程药物治疗指导＜3个月＜2个月＜1个月自我管理指导＜3个月＜2个月＜1个月了解患者自觉症状全程全程全程测量身高、体重、腰围1-2年一次6个月一次3个月一次检查血脂1-2年一次1年一次1年一次检查空腹血糖1-2年一次1年一次1年一次检查尿常规1-2年一次1年一次发现靶器官损害与并存相关疾病，视病情决定检查频度，及时转诊检查肾功能1-2年一次1年一次检查心电图1-2年一次1年一次检查眼底检查选做选做超声心动图检查选做选做2011年慢性病培训2011年慢性病培训随访管理•患者一级管理1级高血压且无其它危险因素的高血压患者•管理频度及内容：至少3个月随访1次；监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和非药物干预为主，如3～6个月无效再进行药物治疗•患者二级管理1级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者;2级高血压伴有1-2个危险因素的高血压患者•管理频度及内容：至少2个月随访1次；管理内容：监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，以健康教育和用药指导为重点，有针对性进行行为干预技能指导和规范用药指导•患者三级管理除纳入一、二级管理以外的高血压患者•管理频度及内容：至少1个月随访1次；监测病情控制情况(包括自觉症状、指标检测等)，重点是加强规律降压治疗，注意药物疗效和副作用，提出靶器官损害的预警与评价；有针对性健康教育和行为干预技能指，使血压降至目标水平。2011年慢性病培训患者分级管理注意事项•对初次纳入管理的新发或既往确诊高血压患者，根据高血压分级(目前血压水平)和预后的危险分层确定管理级别•患者管理级别原则上每年调整1次，如无特殊情况，不建议根据随访血压变化频繁调整管理级别•如