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2018年XX科全年质量分析总结医疗质量管理是医院管理的核心，提高医疗质量是管理科室达到根本目的。科室医疗质量安全是医院考核科室运行情况的重要内容。现将2018年肾内科医疗质量运行情况总结如下：一、2018年医疗质量控制指标完成情况月份入院人数出院人数平均住院日人均费用药占比耗占比病床使用率门诊人次手术台次住院超30天1月8%%1102月8%923月6%814月7%815月7%916月7%807月6308月5609月73110月66211月67012月891总结78891.2018年全年工作量统计我科全年出院例次患者，全年门诊量约人次。2018年新增腹膜透析患者人，现长期在我科随访腹透患者余人。新增血液透析患者人，长期在我院血透患者人。2018年共手术人次，其中腹膜透析置管术人次，带隧道带涤纶套导管置管术人次，动静脉内瘘成形术人次，带隧道带涤纶套导管拔管术人次。2018年共行临时导管置管术人次，肾穿刺活检术人次。2018年血透室全年低通量血液透析次，高通量血液透析余人次，血液灌流人次，血液透析滤过人次。2.出入院人数、平均住院日分析、住院超30天患者分析我科全年出院例次患者，比2017年增加人次。2018年我科平均住院天数7天，完成医院规定目标值（＜10天）。2018年共9例住院超30天患者。原因分析如下：改进措施①加强业务培训，提高低年资医师的诊疗水平，上级医师加强对低年资医师的指导及督查②加强医患沟通，提高患者依从性③切实落实医疗18项核心制度，严格执行三级查房制度、疑难危重病例讨论制度，及时根据患者病情改变治疗方案④完善双向转诊服务机制，对治疗效果好，但需长期康复的患者，说服其下转乡镇卫生院恢复疗养；对治疗效果不理想或我院不具备诊治能力的患者，说服其上转对口支援或有预约转诊协议的医院，做好转送工作，确保患者安全。⑤对于出于个人目的延长住院日，浪费医疗资源的患者，要积极说服出院，通过宣教帮助患者及家属树立正确的认识。必要时上报医院采取相应措施。⑥加强住院病人管理，规范诊疗工作流程，提高工作效率。3.合理用药分析1）存在问题：①1月-5月,12月药占比超标；②不合理使用抗菌药物：部分病历使用抗生素前未送检相应标本；血培养送检不规范；部分病历使用抗生素后未复查细菌培养，对抗生素疗效无法判断；个别病历未能按药敏试验及时调整抗菌药物；未能严格控制特殊及抗菌药物的使用（万古霉素）；部分病历抗生素选择不合理，疗程不合理；③存在多次泮托拉唑无指征用药，药物使用无临床诊断，无病史记录。④不合理联用药理作用相似药物，且剂量偏大（苯磺酸氨氯地平+硝苯地平+非洛地平缓释片）⑤不合理输液，配制药物浓度过高，溶媒选择不合理2）原因分析①出院带药剂量过大。腹膜透析液使用量大②部分医师不能严格遵照抗菌药物临床应用指导原则③部分患者强烈要求输液，导致无指征用药④部分患者血压难以控制⑤个别医师不注重药物说明书3）整改措施：①规范出院带药，不超剂量开药，严格执行医院规定。②加强对抗菌药物使用的监控，加强科室所有医生对抗菌药物临床应用指导原则的学习，以此指导原则为标准，从用药选择、用药时机、用药剂量、用药疗程、标本送检等多方面全面评价抗菌药物使用的合理性。严格评估患者病情，严格把控特殊级抗菌药物使用指征；每年对每位医生进行抗菌药物合理应用的考核。定期科室自查抗菌药物的合理应用。③严格把握用药指征，避免无指征用药④规范药理作用相似药物的合理使用⑤严格按说明书使用输液药物，正确选择溶媒和配制浓度二、病历书写质量院级病历抽查甲级病历率汇总1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月平均甲级率1001001009010010010010010010010010099.16科室病历自查及职能科室督查存在以下问题：1.首页有空项，地址填写不详细。2.个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全3.病程记录、三级查房内容过于空泛，缺乏应有的指导性内容；病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；4.各种知情同意方面：眉栏填写不全，告知内容过于简单5.病历中缺报告单、化验单；重要辅助检查结果未记入病程中，没有分析6.变更重要医嘱、更换抗生素未在病程中记录分析说明；7.应用中草药未在病程中辨证论治8.病历存在复制粘贴现象，有错别字、空格9.会诊记录书写不及时，危急值处理病程书写不及时，危急值复查未在病程中记录10.疑难危重病例讨论书写过于简单，缺护士长发言11.排序混乱，化验单黏贴不整齐，未标记，未按时间排序12.诊断不完整，缺次要诊断13.运行病历书写不及时，或书写但打印不及时原因分析①缺乏对病历重要性的认识，自我保护的法律意识薄弱②主管医师有时临床工作过忙，无暇顾及病历书写③下级医师在查房过程中对上级医师的指导和意见没有认真记录，在病程记录中不能如实反映，显得病历书写细节空洞，缺乏真实性。④个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细，对患者的日常检查不到位，有时忽略查体阳性体征，忽略异常实验室检查，使病历书写过程中患者的病情没有得到真实记录。⑤个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。⑥低年资的年轻住院医生，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。改进措施1.要求科室人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》，重视病历书写质量，严格按照《病历书写规范》书写病历。2.加强本科室医疗质量管理。应做到人员、制度、措施三“落实”，认真履行工作职责，每月抽查运行病历进行考评并记录,对所有归档病历进行质控，对于病历存在不足之处督促书写人及时整改，严把出科关，杜绝丙级病历。3.加强工作责任心，定期对低年资的年轻住院医生进行业务培训，提高专业技能。4.通过对运行病历各种记录、病历内容的审阅，提高临床医生“记录所做的事，做所记录的事”的意识，提高各种记录的有效价值。三、临床路径执行情况2018年肾内科临床路径汇总表我科临床路径构成见下图（2018年）2018年各路径入径人数与2017年相比较见下图路径名称总数应入数实入数入径率完成数完成率退出数退出率未入数变异率%%%1.04%%%%%%%2018年各路径完成人数与2017年相比较见下图2018年各路径入径率与2017年相比较见下图2018年各路径完成率与2017年相比较见下图存在问题：1.完成例数与退出例数总和与入径总数不符2.个别医师不能严格按表单执行，变异多3.变异未在病程中记录4.有适合入径者未入路径，有不适合入径者入径，应该退出路径者未能及时退出5.存在无指征用药6.异常检验检查结果在病程无分析原因分析：1.少数病历未点击完成2.尿毒症患者并发症多，易发生病情变化3.主管医生不能严格把握用药指征，不重视病历书写整改措施：1.规范临床路径使用，每年培训科室人员，提高对临床路径的认识2.临床路径管理小组应发挥职能作用3.临床路径管理员加强督查4.加强医患沟通，提高患者依从性5.质控医师加强督促病历6.必要时建立同病种分支临床路径四、医院感染管理时间医院感染例数多重耐药手卫生依从性%1月1080%2月0270%3月0280%4月0390%5月0295%6月2170%7月0390%8月0480%9月0190%10月0180%11月0090%12月4280%汇总72182.91%2018年我科全年医院感染病例7例，其中5例呼吸道感染，1例为深静脉导管相关性感染（住院号422371）；1例为感染性腹泻（住院号384017）；5例呼吸道感染患者其中2例（住院号425154,403778）原发病是肾病综合征，免疫力低下，易出现各种感染的并发症；3例是尿毒症患者（住院号347318,383204，425564）与住院时间过长有关。医院感染患者及时上报院感科，并及时给予相应治疗，患者病情好转。2018年共有21例多重耐药患者，8例大肠埃希菌、1例肺炎克雷伯杆菌、11例金黄色葡萄球菌（MRSA）、1例表皮葡萄球菌。多重耐药患者均及时采取隔离及治疗措施，严格按照多重耐药管理实施，措施落实到位。五、总结医疗质量管理水平的高低是医院可持续发展的关键。尤其我院目前正面临三级医院创建，科室也将面临一些新的机遇和挑战。我们将继续加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识，加强科室质控管理工作，认真履行职责，定期检查本科室的病历、医嘱、处方和规章制度的落实情况，确保医疗质量和医疗安全。