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医院护理质量管理第一部分临床护理质量控制与持续改进护理质量管理目标和任务建立护理质量管理体系护理质量管理的组织机构，质量职能，质量职责质量活动的目的、范围、做法、时间进度、执行人员、控制方法和记录人员（技术）、物质是前提和基础护理质量管理目标和任务建立健全护理质量管理组织（三级监控网络）总（科护士长）专科质控组护士长、组长、护士病区质控组护理部主任院护理质控组护理质量管理目标和任务制定质量标准、规范护理行为建立质量反馈信息系统病人反馈：走动管理、反馈表、免费电话、电话访谈、焦点问题、专题讨论灵敏、准确、及时护理质量管理目标和任务护理质量管理目标和任务提供优质、安全的护理服务环境温馨流程便捷合理费用零投诉零缺陷零距离护理质量管理目标和任务提供优质、安全的护理服务医疗质量极大化医疗延迟时间最小化高质量、高效率的医疗服务病人至上病人是我们医院里最重要的人物。在医院里，我们所做的一切都要把他们的健康利益和方便舒适放在第一位以病人为中心的服务忠诚的病人必须是满意的病人满意的病人来自优质的服务优质的服务一定是以病人为中心以病人为中心的服务病人的期望了解病人不满意病人的处理不满的病人95%的不满的病人不会向你投诉，但他会跟10个其他人诉说你的不是。向你投诉的病人希望你能更正错误，而且越快越好。大部分的病人在你采取纠正行动后会继续选择你的医院。如果你能处理得非常好，你还能赢得病人的忠诚。服务质量的内涵服务质量较有形产品的质量更难评价顾客对服务质量的评价不仅受服务结果（技术质量）影响。也涉及服务的过程（过程质量）诊治失败即使你的失误率只是百万分之一，你如何向那个不幸的病人交代？效果每位医生接纳病人入院次数最多每位医生护理急诊病人入院次数最多每位护士看护病人次数最多急诊部门等候时间最短专科门诊部门预约候诊时间最短感染率最低平均住院期最短平均医药受费最低优良的病人护理硬件软件心件象对待我们自己的母亲一样，为病人提供优质的护理和服务而无需特别的安排。质量的概念质量是指产品和服务的优劣程度，它是满足规定和顾客潜在需要的特征总和。它一般包含三个层次的含义：规定质量、要求质量和魅力质量。规定质量是指产品和服务达到预定标准；要求质量是指满足顾客的要求；魅力质量是指产品和服务的特征远超出顾客的期望。质量的概念质量管理是指确定和建立质量方针、目标和职责，并在质量体系中通过质量策划、质量控制、质量保证和质量改进等手段来实施全部管理职能的所有活动。质量管理的概念质量指标是动态的、持续性的提高采纳新观念、新方法，淘汰、简化重复的程序全员参与质量持续改进基础质量（要素质量）概念指构成护理工作的基本要素，主要着眼于评价执行护理工作的基本条件。机构和人员护理管理体系可设置2~3级质控组织护理人员编配合理，在数量和质量符合卫生部规定标准环境、物质和设备安全、整洁、舒适、便捷，床单位设备齐全；常规物品器械消毒灭菌合格率；护理物质设备完好率、急救物品完好率基础质量（要素质量）知识和技术护理人员“三基”水平达标率、护理人员年考核合格率、护理人员年培训率、开展整体护理病房构成比、年发表论文数、年科研成果或革新项目数管理制度计划并按计划落实，规章制度健全并严格贯彻执行，护理资料齐全并尽量达到计算机管理。如年计划目标达标率。环节质量概念注重在护理工作的过程中实施控制，将偏差值控制在萌芽状态，属前馈控制。病人护理质量指标。如：基础护理合格率、特级与一级护理合格率、病人对护理工作满意度等。护理环境与人员管理指标。如：病区管理合格率、消毒隔离管理合格率、急救物品准备完好率、陪护率、护理表格书写合格率、一人一针一管执行率、护理技术操作合格率及反映护理观察和诊疗处置及时程度的指标，如护理处置及时率、巡视病房及时率、输液病人呼叫率等。6个关键问题关键制度（查对、抢救、差错事故管理、消毒隔离等）关键病人（疑难危重、术后、新入院及有发生医疗纠纷可能者）关键人员（护理业务骨干，新上岗的护士、进修人员、实习学生，因家庭、社会、人际关系、意外事故等所致精神负担、心理压力大的人员）关键环节（手术、创伤性操作、特殊检查与治疗时）关键时间（交接班时间、节假日、夜班、工作繁忙和易疲劳时）关键设备与药品（抢救设备、麻醉药品）环节质量终末质量指标包括：年度褥疮发生数年度护理事故发生次数抢救成功率年度严重护理差错发生率病人投诉数年度护理差错发生率出院病人对护理工作满意度护患纠纷发生次数等。概念是病人所得到的护理效果的综合反映，终末质量评价是对病人最终的护理结果的评价，属于传统的事后评价或后馈控制。质量评价各项质量考核指标护理技术操作质量总标准标准值：≥95%基础护理质量总标准合格率：90%～95%特护、一级护理质量总标准安全生产质量总标准合格率：100%消毒隔离质量总标准标准值：≥95%病房管理质量标准合格率：90%～95%压疮发生率标准值0病人对护理工作满意率标准值≥95%护理质量评价方式1、护理部-科护士长-护士长三级质控组织通常采用护士长自查，护理部组织，科护士长互查互评。2、质量控制组由科护士长、护士长或具有高级职称的护理人员进行定期或不定期质量评价。3、质量分级管理评定委员会由各级卫生行政领导部门组织有关专家，按评审标准组成医院联合评定组织，进行评价4、新闻媒介的评价5、满意度评价来自部门内部和病人两方面的满意度调查情况护理质量评价的结果分析统计表投诉原因投诉例数百分比累计百分比解答不耐心病室环境不安静护士穿刺技术差拔针不及时合计1521911．155．622．211．110011．166．788．9100某医院神经内科2001年--2203年病人投诉原因分析表投诉原因投诉例数百分比累计百分比解答不耐心病室环境不安静护士穿刺技术差拔针不及时合计1521911．155．622．211．110011．166．788．9100统计图直条图（长条图）单式条图859095100123456789101112月份病人满意率(%)图6-52002年各月病人满意率比较85909510012342001年2002年季度合格率(%)图6-62001年、2002年各季度基础护理合格率比较复式条图分段条图102030405060708090100内科外科妇产科儿科治愈总计图6-72002年各科收治褥疮病人数和治愈褥疮病人数比较人数圆图11%22%11%56%解答不耐心病室环境不清洁、不安静护士穿刺技术差操作时未执行查对制度图6-8某医院2003年1月份病人投诉原因分析表主次因素排列图11.166.788.910002468解答不耐心病室不安静穿刺技术差拔针不及时020406080100投诉例数累计百分比图6-9某医院2003年1月份病人投诉原因排列图---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------因果分析图控制图（管理学）60708090100110123456789101112质量特性数据子样号图6-11控制图基本格式上控制线(x+2S)中位线(x)下控制线(x-2S)______________________________________—————————————————————————————————————————----百分条图0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%内科外科妇产科儿科硕士本科大专中专`学历情况构成比(%)图6-12各科护理人员学历情况构成比（2002年底）第二部分护理管理评审内容护理部负责质量管理内容一、管理体制护理管理人员学历、人数、职责及对各护理管理层次权限护士长任用制（产生范围、任职时限）护士长岗位培训考核及评价培训内容（以质量管理、以业务技术）培训时间评价结果管理目标（长期、中期、短期、近3年护理工作发展思路及规划、年计划、季安排、月计划、周重点）规划内容学科建设、人才培养：管理人才、专业人才、科研人才、教学人才护理管理者素质培养：讲座、办班、参观、考察护理人员整体素质建设：优质服务、业务技术、外语水平规划内容质量方面：重点环节质量，全员参与质量管理、评价反馈教学：教评、公开课、师资学习班、授课比赛、教学评优、评先科研：论文撰写数量、质量，按计划、职称、科室分布与晋升、晋级、绩效评价挂钩；科研以科护士长、护士长为单位，有研究方向、项目二、人力资源配置管理全院护理人员数（正式在编、合同、内聘）病房人员配置：普通、ICU、CCU护理人员资质认证：持《护士执行证书》、新职工岗前培训各级护理人员结构与梯队分布情况三、制度建设制定护理各种管理制度及各级护理人员职责重点落实查对制度、交接班制度、查房制度岗位职责四、护理人员继续教育继续教育规划或方案（时间、内容）继续教育经费管理年培训率≥15%，脱产学习率≥5%（国内外≥3天以上）五、护理人员业务考核建立业务档案，各级人员考核面达100%六、质量安全管理与持续改进－１质控组织情况：人员组成、性质年度质量工作计划、质量检查记录、效果评价、反馈、整改措施与科室考核挂钩情况质控分析会议记录护理缺陷有讨论、处理意见及防范措施质量安全管理与持续改进情况：文件、制度、规章六、质量安全管理与持续改进－2紧急风险预案有抢救及特殊事件报告处理制度有住院患者紧急状态时的护理应急程序，如：发生病情变化时的应急，猝死、自杀倾向、自杀、坠床、外出不归、输液反应时、急性肺水肿有意外事故紧急状态时的护理应急程序，如听电、停水、泛水、失窃、火灾、地震等抢救及特殊事件报告处理制度需报告的重大抢救及特殊病例应报告的内容报告程序（一）需报告的重大抢救及特殊病例1.涉及灾害事故及突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救；2.知名人士、高干、外籍、境外人士的抢救；3.本院职工意外伤害或抢救；4.涉及有医疗纠纷或严重并发症的医疗和抢救；5.特殊及危重病例的医疗和抢救；6.大型活动和其他特殊情况中出现的患者；7.涉及刑事案件的自杀和他杀；8.突发甲类及乙类传染病患者。（二）应报告的内容1、灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类，伤病员的病情，是否请求支援或启动批量病人应急预案。2、特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前抢救情况及预后。（三）报告程序1.参加抢救的医务人员应立即向科室领导及院领导相关部门报告；2.医务处、门诊部、保卫处接到通知后，向院领导报告。（2）住院患者紧急状态时的护理应急程序例：患者自杀后的应急程序1.现患者自杀，应立即通知医生及保卫部门，携带必要的抢救药品及物品与医生一同奔赴现场。2.判断患者是否有抢救可能，如有可能应立即进行抢救。3.如抢救无效，应保护现场（病房内及病房外现场）4.报告科主任、护士长、院总值班，服从院领导安排处理。5.配合公安部门现场拍照就收集资料。6.妥善安置尸体。7.协助主管医生通知家属，做好安抚工作。8.配合院领导及有关部门的调查工作9.做好各种记录。10.观察其他患者的动态，保证病房工作的顺利进行。（3）有意外事故紧急状态时的护理应急程序例：批量病人的应急预案医院成立以医疗院长为组长，医务处处长、护理部主任、部分科主任组成的院内抢救小组。遇紧急突发批量病人，由急诊科值班医护人员汇报医院医疗总值班，启动应急预案。1.保卫治安组（1）维持抢救区秩序，负责临时保管危重病人随身携带物品。（2）无法辩明身份的病人，须登记其性别、年龄（估计）、形体特征、衣着，以备查询。2.伤情分查组由急诊科主任、护士长、护士负责（1）对病人的严