胃癌标准化外科治疗-FF

西京消化病医院消化一科胃癌外科治疗进展丰帆因畏而无胃世界胃癌流行病学肿瘤分类新发生人数(比例)肿瘤分类死亡人数（比例）肺癌1,608,05512.7%肺癌1,376,57818.2%乳癌1,384,15510.9%胃癌737,4199.7%肠癌1,235,1089.8%肝癌694,9189.2%胃癌988,6027.8%肠癌609,0518.1%前列癌899,1027.1%乳癌458,5036.1%肿瘤分类新发生人数(比例)肿瘤分类死亡人数（比例）肺癌533,05018.5%肺癌452,81323.1%胃癌464,43916.5%肝癌372,07919%肝癌402,20814.3%胃癌352,31518%食道癌259,2359.2%食道癌211,08410.8%肠癌221,3137.9%肠癌110,4865.6%中国胃癌流行病学Ai-wenWu,2010;You-qingZhan,2005;LinChen,2007Yan-zhenLin,2001andXi-shanHao,2004中国胃癌治疗的结果50年来日本治疗胃癌的成绩胃癌五年生存率IIIA：39%→63%IIIB：28%→39%II：71%→76%IV：2%→10%。日本1962年开始实施胃癌根治术国家5年生存率（%）西方国家（美、英）10-30%日本60-70%中国40%左右我院48.8%中外胃癌治疗效果的比较中华胃肠外科杂志，2010,13(2):115-118我国胃癌外科治疗的效果与日本和韩国比较尚有较大的差距。日本胃癌手术后的总5年生存率一般可达60%至70%,而我国除个别医院报告较高外,一般不足40%。詹文华,韩方海，实用肿瘤杂志，2008,23(2):91目前尚未有证据表明,我国胃癌的病理形态和生物学行为与日本胃癌比较有明显差别。既然恶性程度差异不显著，究竟是什么重要因素造成我国胃癌的疗效明显低于日本呢？差距何在中日治疗效果差距的原因早期胃癌的诊断率胃癌根治性手术标准化综合治疗中国主要医院收治的胃癌分期Ai-wenWu,2010;You-qingZhan,2005;LinChen,2007;Yan-zhenLin,2001andXi-shanHao,2004早期胃癌占总体比率为17%我院胃癌T分期分布胃癌的外科治疗胃癌根治术是目前唯一可能治愈胃癌的手段胃癌手术发展史C.A.TheodorBillroth1881年，在维也纳为一位因胃窦癌引起胃幽门梗阻的患者施行胃部分切除术，开创了胃外科新纪元。也揭开了胃癌外科治疗新篇章胃癌的内镜下治疗ESDESD联合腔镜淋巴结清扫ESD联合腔镜淋巴结清扫ESD联合腔镜淋巴结清扫胃癌的腹腔镜治疗胃癌的机器人切除术胃癌手术的种类和定义1、根治性切除的标准及非标准手术：主要以根治性切除为目的及标准所进行的手术称为标准手术。其要求：2、姑息性手术3、减瘤手术切除2/3以上胃D2淋巴结清扫术胃癌的引流淋巴结外科手术的原则D0是不能接受的！！！D0是不能接受的胃癌根治标准手术胃切除（病灶）淋巴结清扫＋胃癌根治性切除标准手术手术后切缘无癌残留胃癌无远处转移足够的淋巴结清扫（D＞N）整块的切除胃、淋巴结和受侵的组织和脏器D手术：D就是Dissection的简写，即淋巴结清除（Lymphadenectomy）术又称淋巴结廓清术。D2：就是指彻底清扫到第一站N1和第二站淋巴结N2的手术在日本，D2手术作为系统淋巴结清扫术的典型，是最低限度有效治疗进展期胃癌的标准术式胃癌的淋巴结清扫淋巴结分站13799911p12a58a64d4sb4sb4d4d淋巴结的清扫程度与生存率日本国立癌中心回顾行研究结果：D2手术可以降低局部的复发率D2组：5年生存率60.5%D1组：5年生存率31.4%D0组：5年生存率15.1%我院胃癌手术根治度与预后手术根治度：根治性切除组5年生存率为51.5%；姑息性切除组5年生存率为22.3%；未切除组5年生存率为0。中华胃肠外科杂志，2010,13(2):115-118.D2手术（剥离前叶、清扫6组）第6组淋巴结清扫血管根部离断胃网膜右动静脉ResectionofNo.7,8,9lymphnodes789组淋巴结永远是第二站淋巴结。无论肿瘤在什么部位都应该常规清扫这些淋巴结。剥离应该在血管外膜和血管鞘之间进行ResectionofNo.7,8,9lymphnodes离断胃左动脉、血管骨骼化门静脉肝总动脉胃左动脉冠状静脉胰腺脾动脉ResectionofNo.7,8,9,11p,lymphnodes目前存在争议!!!ResectionofNo.14v,15lymphnodes第14V、15组淋巴结的清扫目前已经作为标准D2的手术常规肠系膜上静脉肠系膜上动脉结肠中动脉ResectionofNo.14v,15lymphnodesResectionofNo.14v,15lymphnodesResectionofNo.12lymphnodes胃远端侧部癌的12组淋巴结转移率较高，因此，对这一部位的癌肿，应将肝十二指肠韧带的清扫纳入标准D2的手术常规ResectionofNo.12lymphnodesResectionofNo.12lymphnodesResectionofNo.12lymphnodes12a12p8a8p711p13第1、2、3组淋巴结清扫ResectionofNo.1,2,3lymphnodes第10组淋巴结清扫（脾门）第10组淋巴结清扫（脾门）胃的切除范围1.全胃切除术2.远端胃切除术（切除胃的2/3以上）3.保留幽门胃切除术（保胃上1/3和幽门前庭3-4cm）4.近端胃切除术5.胃分段切除术6.胃局部切除术7.非切除术（胃肠吻合术，胃、肠造瘘术）胃切除范围的决定原则胃切除范围的决定原则：以根治为目的的手术中，决定的切除范围需保证切缘到肿瘤边缘具有足够的距离。T1期肿瘤需2cm，T2以上局限性肿瘤需3cm，浸润中间型需5cm以上，如切缘距离低于以上要求，需对肿瘤近端切缘全层进行快速病理检查以明确。（食道浸润癌不遵循此限制）胃远侧半的肿瘤，究竟应做胃次全切除（subtotalgastrectomy,SG）还是全胃切除（totalgastreetomy,TG）仍然是争论的热点。研究证明：远侧胃次全切除后营养和生活质量良好，应作为首选。远端胃切除的适应症远端胃切除、消化道重建远端胃切除术远端胃切除后重建方式BillrothⅠ式BillrothⅡ式BillrothⅡ式吻合远端胃切除后重建方式胃切除、消化道重建全胃切除术全胃切除全胃切除的适应证：全胃癌（含皮革胃）多发性胃癌胃体癌、胃窦癌侵及胃体、残胃癌和残胃复发癌作为全胃切除的适应证已经获得共识。大部分贲门癌全胃切除全胃切除：胃癌位于小弯侧全胃切除后的食道空肠吻合近端胃切除的适应症近侧胃癌行胃近端切除可以适用于近端胃癌侵犯不超过固有肌层。其他的建议行全胃切除手术。胃切除、消化道重建近端胃切除术近端胃切除术后重建方式贲门癌手术吻合方式改良食管残胃空肠贲门癌手术吻合方式改良食管残胃空肠限制型双通道空肠间置15cm5~7cm35cm15cm2cmHPNEMR/ESD胃癌的治疗总结Sentinelnode,wedgeD2gastrectomyD2+chemoAnysurgeoncancureNosurgeoncancure谢谢！