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胃癌根治术手术护理查房手术室：豆巧莲2015年5月一、解剖、病理分型胃是消化管最膨大的部分。上接食管，下续十二指肠。成人容量约为1500ml，除容纳食物外，还有分泌胃酸、初步消化食物和内分泌功能。大部分位于左季肋区，小部分位于腹上区。胃有3个部分组成：1.胃底，位于贲门左侧，是高于贲门水平的部分；2.胃窦，位于角切迹的右方；3.胃体，介于胃体和胃窦之间，所占体积最大。幽门前壁有一较粗的幽门前静脉，可作为幽门的标志，也是胃十二指肠的分界线一、解剖、病理分型毗邻：（1）胃前壁右侧：肝左叶，剑突下的胃前壁部分直接同腹前壁相连，是胃的触诊部位（2）胃后壁：胰腺、左肾、肾上腺（3）胃左侧：膈，并为左肋弓掩盖。（4）胃底：膈、脾相邻胃的形态：1、上下二口：上口：贲门，下口：幽门。2、大小二弯：胃小弯、胃大弯.前后二壁：前壁：贴腹前壁，后壁：贴胰、肾一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型一、解剖、病理分型二、病因及临床表现胃癌是我国的第三大常见肿瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后，女性排在乳腺癌和肺癌后)发病率：男性——37.1/10万，女性——17.4/10万每年新发胃癌患者达40万人，死亡人达30万人病因包括：1、饮食因素：饮食与胃癌的病因关系密切，可以说是胃癌的病因中无所争议的一点。2、幽门螺杆菌(HP)感染：胃内幽门螺杆菌感染是重要的胃癌的病因，世界卫生组织已将幽门螺杆菌定为人类胃癌发生的一级致癌物。3、胃良性慢性疾病，主要有：胃溃疡、胃息肉、慢性萎缩性胃炎、残胃4、环境遗传因素胃癌可分为早期胃癌和进展期胃癌早期胃癌(EGC):病灶侵犯黏膜及黏膜下层，不论病灶大小，有无淋巴转移；进展期胃癌(AGC):病灶侵犯肌层及以下二、病因及临床表现胃癌的症状1．早期胃癌70%以上无明显症状，随着病情的发展，可逐渐出现非特异性的、醋似胃炎或胃溃疡的症状，包括上腹部饱胀不适或隐痛、泛酸、嗳气、恶心、偶有呕吐、食欲减退、黑便等。2、进展期胃癌症状见胃区疼痛，常为咬啮性，与进食无明显关系，也有类似消化性溃疡疼痛，进食后可以缓解。上腹部饱胀感、沉重感、厌食、腹痛、恶心、呕吐、腹泻、消瘦、贫血、水肿、发热等。二、病因及临床表现贲门癌主要表现为剑突下不适，疼痛或胸骨后疼痛，伴进食梗阻感或吞咽困难；胃底及贲门下区癌常无明显症状，直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道出血时才引起注意，或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起吞咽困难后始予重视；胃体部癌以膨胀型较多见，疼痛不适出现较晚；胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见，故上腹部疼痛的症状出现较早，当肿瘤延及幽门口时，则可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。癌肿扩散转移可引起腹水、肝大、黄疸及肺、脑、心、前列腺、卵巢、骨髓等的转移而出现相应症状。三、诊断和治疗（一）症状1．原因不明的食欲不振、上腹不适、消瘦、呕血、黑便。2．原有长期慢性胃病史、近期症状有明显加重。3．中年人既往无胃病史、短期出现胃部症状。4．多年前因胃良性疾患做胃大部分切除、近期又出现消化道症状。(二)体征1．上腹压痛、饱满、紧张感或触及包块。2．锁骨上窝淋巴结肿大。(三)胃镜、X线、B超、CT检查胃部癌灶或转移病灶。(四)组织学及细胞学明确病理类型。三、诊断和治疗胃癌的治疗（手术治疗是目前最重要的治疗方法）1、根治性切除术：根治性切除手术有根治性切除和扩大根治性切除两种术式。(1)根治性切除范围应包括原发病灶，连同胃远端的2/3或4/5，全部大、小网膜，十二指肠第一部分和区域淋巴结以及局部受浸润的脏器整块切除，胃或十二指肠断端无癌细胞残癌。2)扩大根治性切除范围除了上述内容外，还要切除全胃或邻近受侵犯的横结肠、肝左叶、脾脏，胰体尾和贲门左、脾脉管旁的淋巴结等。三、诊断和治疗2、姑息性切除术：凡胃癌已有腹膜或淋巴结广泛转移时，而原发肿瘤可以切除，病人一般情况能耐受手术者，可以做姑息性胃切除术。这种手术可以减轻病人临床症状，消除因癌瘤引起的梗阻、出血或穿孔等并发症。术后再辅以化疗、中药治疗，可以延长病人的生存期现。3、短路手术：适用于晚期胃癌不能手术切除，同时伴有梗阻的病人。如幽门窦部癌合并幽门梗阻者可作结肠前或结肠后胃空肠吻合术。一般捷径手术不能提高疗效，但能减轻病人痛苦，提高其生存质量四、病史介绍姓名：洪兰英性别：女籍贯：河南省永城市年龄：57岁婚姻状况：已婚入院日期：2015-04-11病史陈述者：患者本人及家属主诉：左上腹部疼痛不适1月余现病史：一月前无明显诱因出现左上腹部疼痛不适，疼痛呈持续性，进食后明显，偶有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血，进食后腹胀不适，伴有嗳气反酸，无胸闷和呼吸困难，无腹泻、黑便。当时考虑胃炎，对症治疗效果欠佳。4天前来我院查上腹部CT示：胃大、小弯壁增厚。上消化道造影示：胃癌？门诊以“胃占位”收住外二科四、病史介绍既往史：既往体健，10年前因阑尾炎在当地手术治疗，术后恢复良好。无高血压、糖尿病、心脏病史。无传染病病史。无药物过敏史体格检查：T：36.5℃P：70次/分R：19次/分BP155/91mmHg术前检测：四、病史介绍四、病史介绍五、手术配合（巡回护士）（一）术前访视1.全身情况的评估：包括生命体征、身高、体重、营养状况、皮肤完整性、血管情况、肝肾功能，有无运动障碍、过敏史、体内有无金属植入物等2.既往病史。3.现病史。4.温馨提示（1）请您在术前禁饮、禁食（2）请您将手术中需要的X线，MRI和药品与手术日晨准备好带入手术室（3）请勿将您的贵重物品带入手术室（如首饰、现金、手机等）（4）请您在手术日换好衣服，排净大小便，不化妆进入手术室五、手术配合（巡回护士）（二）巡回术中配合1.病人到手术间后，认真查对病人姓名、床号、住院号、手术安全核查表、手术名称、部位、术前准备、携带物品等项目。2.建立静脉通道，协助麻醉体位，麻醉好后，贴好电刀负极板，避免病人皮肤与手术床直接接触，妥善固定病人。3.对好灯光，暴露手术野，协助术者穿手术衣，与洗手护士共同清点纱布、缝针，接好电刀、吸引器。4.术中与麻醉师共同观察病情及输液情况，及时添加术中用物并登记。5.核对手术所需用的高值用品并做好登记。6.缝合切口前后与洗手护士清点纱布、缝针、器械等数目并登记。7.正确填写各项手术护理记录单以及标本信息。8.护送患者进ICU或病房，与病房护士交接患者信息。9.整理手术间，还原手术间固定物品消毒使之处于备用用状态。五、手术配合（巡回护士）术后护理送患者回病房或ICU1.回病房的患者麻醉清醒、生命体征稳定的患者，有麻醉医生、手术医生、手术室巡回护士一起护送。注意保暖，保护各种管道通畅，带齐患者资料、病例、药品、血液制品，与当班护士做好交接班工作。妥善将患者安置在病床上。2.术后带管回ICU患者必须先通知ICU准备好呼吸机和抢救器材，同时准备好呼吸囊。手术医生麻醉师手术室人员一起护送回ICU，将患者的相关资料，药物等于ICU护士交接手术后回访手术后1-3天回访患者，巡回护士和器械护士均可。回访目的是询问患者恢复情况，特别是切口情况，有无感染。观察负极板粘贴部位皮肤情况；观察手术受压部位的皮肤、感觉、有无神经功能障碍和损伤；观察静脉穿刺部位情况五、手术配合（器械护士）器械准备：电刀、吸引器、胃包、闭合器、吻合器、荷包钳、S拉钩、棉球、温生理盐水提前15分钟洗手，整理器械台，准备手术所需用物，检查器械的完整性、与巡回护士清点物品，配合手术医生进行铺巾1、上腹正中切口递手术刀和电刀、吸引器连接2、探查腹腔递水术者湿手，S钩暴露手术野3、分离大网膜递胸止分离、钳夹，组织剪剪断，4号丝线结扎4、切断左、右胃网膜血管递胸止分离钳夹，组织剪断，4号线结扎或中圆针4号线缝扎5、分离清除肝十二指肠韧带递胸止分离、钳夹，组织剪剪断，4内肝动脉侧的淋巴组织号丝线结扎或缝扎6、分离全部小网膜，暴露递胸止游离、钳夹，组织剪剪断，4腹腔动脉号丝线结扎或缝扎7、游离切断十二指肠递两把肠钳钳夹肠管，电刀切断，递碘伏棉球消毒远端肠管断端，近端用纱布包裹8、封闭远端十二指肠断端递闭合器闭合，小圆针1号丝线缝合。9、切断结扎胃左动脉、静脉，递胸止、组织剪，带4号线结扎保留胃右动脉10、在贲门下4㎝处离断胃递闭合器闭合胃小弯侧，递大弯钳近端夹胃大弯侧11、移除胃标本，胃大弯处递艾丽丝牵开，递吻合器身松开肠钳，放入吻合器身12、空肠处作荷包，放入吻中号圆针4号线缝荷包，递吻合器合器钉座，在胃后壁作钉座，吻合器胃—空肠吻合13、缝合胃残端递长镊、小圆针、1号丝线缝合14、冲洗腹腔，放置腹腔递温蒸馏水冲洗，递酒精棉球消毒，引流管，逐层关腹。递刀片、引流管。。P1：恐惧与环境陌生缺乏麻醉和手术的知识担心疾病预后有关。预期目标：焦虑减轻。Ⅰ1术前访视病人，与患者交流时态度和蔼，语言亲切，以消除患者的焦虑与烦躁。Ⅰ2仔细了解患者及家属对疾病和手术的认识程度，了解患者的心理状况，加强与患者及家属之间的沟通。Ⅰ3介绍手术室的环境，说明手术及麻醉的必要性，帮助患者树立战胜疾病的信心。Ⅰ4患者接到手术室后，应热情接待患者，提供安静舒适的环境，减少不必要的压力刺激.O1：患者对手术及麻醉知识有所了解，焦虑减轻，能积极配合手术。P2：舒适改变：与术前准备、术后疼痛、置腹腔引流管有关。预期目标：无明显感觉不适。Ⅰ1告知患者置胃管尿管的目的及对手术的重要性。Ⅰ2因注射术前针诉口干，可给于湿棉签湿润口唇。Ⅰ3由于手术创伤大，术后可用镇痛些药物。Ⅰ4术前教会病人作深呼吸，咳嗽排痰，说服长期吸烟者戒烟，指导病人采取舒适的体位。O2：患者无明显不适，并能接受上述治疗措施。P3：术中有生命体征改变的可能：与术前禁食禁饮术中失血有关预期目标：术中生命体征平稳。1术前应快速输入400～500ml液体，保持输液通畅，根据医嘱调节输液速度，准确记录出入量，以达到循环稳定。2术中密切观察心率血压变化，如因手术操作所致的循环紊乱，应暂停手术，待情况好转后再进行手术，也可静脉注射阿托品预防和治疗。3保持呼吸道通畅,防止缺氧引起的二氧化碳储积和心血管意外O3：患者术中生命体征平稳，无上述意外发生。P4：潜在性皮肤受损的危险：与术中使用高频电刀术中体位有关。预期目标：皮肤完整。1术前应除患者的金属饰品，有假牙的应取下。2术前检查高频电刀的性能完好方可使用。3将患者四肢用布包好，妥善固定，避免身体暴露部位接触手术床。电刀负极粘贴在患者的大腿臀部等肌肉丰富无毛的地方，负极板与患者的接触面积不少于70%，并且妥善固定好连线，以防负极板脱落。4消毒皮肤用的碘伏砂条不宜太湿，以免弄湿垫单，如果垫单不慎潮湿立即加铺干燥的垫单5术毕搬动患者时，动作平稳，给予适当的支托，注意保护伤口引流管防止牵拉伤口及引流管脱出。O4：患者术后皮肤完整，无受压，腹腔引流管通畅，妥善固定。P5:有感染的危险：与手术室人员未严格执行无菌操作规程及老年人机体抵抗力下降有关。预期目标：无感染发生。术前30分钟开层流，手术过程中应尽量减少开关门保持手术间内的正压。2术前评估患者有无发热及其身体其他部位有无感染，保持手术间温度24℃左右，湿度50%～60%，术中注意保暖。3手术器件及用物灭菌合格，并将无菌包内外指示卡贴于手术安全核查表的背面，与病历一起存档。4严格执行无菌操作，防止污染，术中接触过胃肠内容物的血管钳、吸引器头、纱条等物品应视为污染不得再用。O5：患者术后切口愈合良好，无感染发生。P6：高危险性伤害：与外科手术中异物遗留有关预期目标：物品清点无误。1手术前应彻底检查手术间，将遗留在手术间内的纱布缝针等物品移出手术间。2手术前洗手护士与巡回护士共同清点器件台上的纱布缝针器械的数目，巡回护士认真记录在手术护理记录单上。3手术中洗手护士要保持手术野清洁，不可将纱布器械等物随便置手术野周围。4关闭腹腔前后由洗手护士巡回护士及手术者共同核对