胃癌的实验室诊断

张小红副总经理胃癌的实验室诊断----中国早期胃癌筛查专家共识胃癌流行病学胃癌是危害我国人民健康的重大疾病之一，每年胃癌新发病例约40万，死亡约35万，新发和死亡均占全世界的40%。2007年，在我国前10位癌症中，胃癌患病率为第二位（仅次于肺癌），死亡率为第三位。农村的发病率是城市的1.6倍，农村的死亡率是城市的1.9倍。死亡人数在所有癌症中居首位，占消化系统肿瘤死亡人数50%。胃癌在相当长一段时间内仍是危害人类的主要恶性肿瘤（一）筛查对象胃癌发病率随年龄增长而升高，40岁以下人群发病率较低，多数亚洲国家设定40-45岁为胃癌筛查起始年龄。我国40岁以上人群胃癌发生率显著上升，因此建议以40岁为胃癌筛查的起始年龄。以下符合第1条和2-6中任一条者应列为胃癌高危人群，建议作筛查：（1）年龄40岁以上，男女不限；（2）胃癌高发地区人群；（3）H.Pylori感染者；（4）既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃德等胃癌前疾病；（5）胃癌患者一级亲属；（6）存在胃癌其他高危因素（高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）（二）筛查方法1．血清胃蛋白酶原(pepsinogen，PG)检测：PGI浓度和(或)PGI/II比值下降对于萎缩性胃炎具有提示作用，通常使用PGI浓度≤70μg/L且PGI/II≤3.0作为诊断萎缩性胃炎的临界值，国内高发区胃癌筛查采用PGI浓度≤70μg／L且PGI/II≤7.0。2．胃泌素17(gastrin-17，G-17)：血清G-17检测可以反映胃窦部黏膜萎缩情况。3．幽门螺旋杆菌抗体（H.PyloriIgG）:血清HP抗体检测可以检出HP现症感染情况。4．内镜筛查：内镜及内镜下活检是目前诊断胃癌的金标准，尤其是对平坦型和非溃疡性胃癌的检出率高于X线钡餐等方法。血清胃蛋白酶原、胃泌素17、幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌（-）萎缩（-）幽门螺杆菌（+）萎缩（-）幽门螺杆菌（+）萎缩（+）幽门螺杆菌（-）萎缩（+）根除幽门螺杆菌治疗每5年重复血清胃蛋白酶原、胃泌素17和幽门螺杆菌检查每3年内镜检查每2年内镜检查每年内镜检查中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（2014年长沙）中华消化内镜杂志2014年7月，Vol.31，No.7胃癌高危人群“胃泌素17联合胃蛋白酶原的血清检测用于早期胃癌筛查多中心应用研究”启动与交流会圆满成功2015年4月18日至19日，由中国健康促进基金会主办，福建省第二人民医院承办的“健康管理适宜技术多中心应用研究课题启动与交流会”在美丽的福建省福州市永泰县召开。中国健康促进基金会理事长白书忠部长致开幕词，陈刚主任主持会议。在会议中宣布启动”胃必素17联合胃蛋白酶原的血清检测用于早期胃癌筛查多中心应用研究“的课题，参与会议权威医院有：四川华西，西京医院，长海医院，北京协和医院，解放军总医院等各省级医院合计90余家，广东出席医院有：广东省人民医院，广东南方医院，广州军区陆军总院，中山大学第一附属医院，深圳市第一人民医院，佛山市第一人民医院，番禺疗养院。临床研究发现:始发阶段的小胃癌、微小胃癌10年存活率可达100%早期胃癌术后5年生存率为90%进展期胃癌术后5年生存率低于30%Ⅱ期为66%III期为51%晚期胃癌仅为14%，末期胃癌患者术后5年生存率不足5%胃癌的早期诊断，无疑是提高胃癌生存率的关键！胃癌早诊早治的重要性癌灶局限在粘膜内或粘膜下层的称为早期胃癌侵犯肌层以深或有转移到胃以外区域者称为进展期胃癌胃蛋白酶原I/IICA724CA50CA199胃泌素-17幽门螺旋杆菌IgG抗体HPIgG胃癌癌前病变——慢性萎缩性胃炎的标志物胃癌标志物，慢性萎缩性胃窦炎的标志物消化道系统肿瘤标志物，胃癌的标志物胃癌高风险的独立因子胃癌实验室诊断指标胃蛋白酶原PG胃蛋白酶原PG胃蛋白酶原I由胃底腺的主细胞和颈粘液细胞所分泌胃蛋白酶原II由胃底腺，贲门腺，幽门腺，十二指肠腺所分泌虽然PGII的浓度相对较低，但其分泌区域比PGI大胃蛋白酶原I、胃蛋白原II的分泌部位根据胃蛋白酶原的生化和免疫化学特性分为胃蛋白酶原I和胃蛋白酶原IIPGI/PGII的变化PGI是检测胃底腺细胞（分泌胃酸）功能的指针胃酸分泌增多PGI升高胃酸分泌减少或胃粘膜腺体萎缩PGI降低PGII与胃底粘膜病变的相关性较大(相对于胃窦粘膜)，其升高与胃底腺管萎缩、肠上皮化生或假幽门腺化生、异型增生有关PGI/II比值进行性降低与胃粘膜萎缩进展相关胃蛋白酶原通常存在于消化道內，但是有1%会渗入血液中，胃蛋白酶原在pH﹤5.0时活化为胃蛋白酶（pepsin），发挥消化食物的生理作用。PGI/PGII的变化总览胃蛋白酶原PG[1]MikiKetal.InAsparticProteinases,Ed.TakahashiK,PlenumPress,N.Y.1995,p139-143[2]KodoiA,YoshiharaM,etal:JGastroenterol.1995;30:452-60.受试者测定血清PG水平血清PG水平低于截断值通过胃镜进行进一步检查PGI≤70µg/L且PGI/II比值≤3Miki-K等[1]提出的截断值Cut-offValue确诊萎缩性胃炎（胃癌高风险）诊断截断值PGI浓度和PGI/II比值下降对于萎缩性胃炎具有提示作用。所有受试对象的PGI和PGI/IIratio的分布图。白点表示确诊胃癌病例。以PGI≤70ng/ml、PGI/IIratio≤3作为胃癌高风险Cut-offValue：确诊的13例胃癌病例中，通过PG血清学检测，11例能被检测出来。[1]FKitaharaetal.Accuracyofscreeningforgastriccancerusingserimpepsinogenconcentrations.Gut1999;44:693-697.胃蛋白酶原PGPGI/II比值用于胃癌的风险分级胃癌风险正常人群PGI≤50andPGI/PGII≤3PGI≤70andPGI/PGII≤3PGI≤30andPGI/PGII≤2[1]ShotaroEnomotoetal.Novelriskmarkersforgastriccancerscreening:present,statusandfutureprospects.WorldJGastrointestEdosc2010December16;2(12):381-387.血清PG浓度可作为胃癌术后复发的灵敏指标胃癌病人胃部切除后，PGI与PGII的浓度显著下降癌症复发时，血清PGI与PGII的浓度明显回升胃泌素17胃泌素（Gastrin）主要由胃窦黏膜的G细胞分泌，直接进入血液循环。人体中有生物活性的胃泌素95％以上是α一酰胺化胃泌素，其中80％～90％是胃泌素17（G-17），5％～10％是胃泌素34（G-34）。生理作用：调节消化道功能及维持其结构完整促进胃酸分泌胰酶分泌胃肠道平滑肌蠕动消化道黏膜生长胃泌素17临床意义：（1）G-17水平升高：老年萎缩性胃炎、胃癌、萎缩性胃体胃炎、老年功能性消化不良、十二指肠球部溃疡（2）G-17水平下降：萎缩性胃窦胃炎、全胃多灶性萎缩（3）G-17浓度变化可用于鉴别不同类型的萎缩性胃炎胃泌素17与萎缩性胃炎对照组与萎缩性胃炎不同萎缩部位G-17检测结果比较显示:G-17水平与萎缩部位相关,与对照组比较,1.在胃窦萎缩组，胃泌素17浓度明显降低；2.在胃体萎缩组，胃泌素17浓度明显增加；3.在合并胃窦和胃体的全胃多灶萎缩组中，胃泌素17浓度仍然会降低；胃泌素17与萎缩性胃炎胃泌素17的值在胃癌组明显升高，与正常组和萎缩性胃炎组相比较，有显著差异性（P0.0001)。血清G-17检测近年也应用于早期胃癌的筛查，胃泌素17在胃癌患者中显著升高。胃泌素17与胃癌幽门螺旋杆菌IgG抗体HP感染幽门螺杆菌(helicobacterpylori,，HP）是一种革兰氏阴性螺旋状杆菌，在胃上皮细胞定居繁殖，在健康人中有较高的感染率（35.5%-59.4%）。HP感染与多种消化道疾病相关，可引起胃炎、消化道溃疡、黏膜相关的淋巴细胞瘤，甚至导致胃癌。胃癌中幽门螺杆菌的阳性率高达90%。吴向东，刘东林.血清HP抗体检测在幽门螺旋杆菌相关性上消化道疾病中的价值.《赣南医学院学报》,2005,25(6):824-825.HP感染与胃癌Hp感染会大大增加胃癌的发生。统计结果显示，胃癌组（69.1%）的HP感染阳性率明显高于对照组（52.4%）（P＜0.001）。男性稍高于女性，按年龄变化，显示出感染率先升高又降低的趋势。临床病理分期显示：I期、II期胃癌患者（73.6%）的HP感染率高于III期和IV期患者（63.7%）（P=0.02）。曹雪原，贾志芳，马洪喜等.血清抗幽门螺杆菌IgG抗体、胃蛋白酶原水平与胃癌发病的相关性分析.《中国实验诊断学》.2012，16（6）糖类抗原CA724CA50CA199临床意义CA724在胃癌中阳性率高达65-70%，有转移者更高。可用作胃癌治疗后随访的指标，以及复发和预后判断指标。CA724与胃癌患者肿瘤分期、粘膜受累、肝转移和腹膜侵犯有关CA724在少部分良性和感染性疾病中升高影响因素糖类抗原724（CA724）CA724于1981年发现于胃癌组织中。临床意义CA50在胰腺癌（87%）、前列腺癌（80%）、胃癌（68.9%）、肝癌（88.2%）肺癌（66%）、子宫颈癌（88.5%）和结/直肠癌（70%）等恶性肿瘤中升高，可用作辅助诊断指标。可用作恶性肿瘤的预后，放化疗、术后疗效观察，复发及转移的早期检测CA50在少数良性肝脏疾患、肠炎患者以及硬化性胆管炎患者中升高在近5%Lewis抗原阴性人群中无法检测到CA50影响因素糖类抗原50（CA50）CA50于1983年被发现，是广谱肿瘤标志物。临床意义CA199主要存在于多种腺癌内，如胰腺癌、肺癌、胃癌及结直肠癌CA199对胰腺癌的敏感度及特异度较高，达到70%-93%；对胃癌阳性率为50%；对结直肠癌阳性率为60%；对肝癌阳性率为65%CA199是反应患者预后及术后是否复发的重要指标。在放化疗期间，动态监测血清CA199水平可以判定肿瘤是否发生转移或继续生长在慢性胰腺炎、急性胆囊炎、胆道结石和肝脏疾病中CA199可见升高约5%良性疾病可见升高影响因素糖类抗原199（CA199）CA199于1979年被发现，是目前临床应用最多、最具有诊断价值的一种肿瘤相关抗原。各指标联合检查HP与PGI/II联合检测胃癌胃癌患者单项检测中，HP抗体的敏感度最好，但特异性较差，PG特异性较好，但敏感性较低，三者联合检测敏感度81.6%，特异性75.8%。徐晓凤，朱炳良，崔秀英.胃癌患者血清胃蛋白酶原及抗HP抗体检测的临床价值.《临床检验杂志》,2001,19(6).HP与PGI/II的联合检测大大提高胃癌检出的敏感度。HP抗体作为胃癌筛查的重要指标，通常与PGI，PGII联合使用Hp(-)PG(-)Hp(+)PG(-)Hp(+)PG(+)罹患胃癌风险度健康胃粘膜，患有胃部疾病风险低存在消化性溃疡的风险胃粘膜萎缩Hp(-)PG(+)胃粘膜重度萎缩，肠上皮化生，胃癌风险高PG和HP的联合检测可对胃癌进行危险分级：越高危人群，需尽早期干预。MikiK.Gastriccancerscreeningbycombinedassayforserumanti-HelicobacterpyloriIgGantibodyandserumpepsinogenlevels–“ABCmethod”.ProcJpnAcadSerBPhysBiolSci.2011,87(7):405-14HP与PGI/II联合检测胃癌HP相关慢性胃炎分期胃癌年发病率总人数比例[1]ShotaroEnomotoetal.Novelriskmarkersforgastriccancerscreening:present,statusandfuturep