尿路感染

尿路感染Urinarytractinfection邹平县人民医院肾内科张勋222341概述567病因及发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗及预防内容提要3定义尿路感染：由各种病原微生物在尿路中异常生长繁殖所致的尿路急、慢性炎症。Urinarytractinfection(UTI)多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者。4按部位分为：上尿路感染肾盂肾炎Pyelonephritis下尿路感染膀胱炎Cystitis尿道炎Urethritis分类5按有无基础疾患或易患因素：单纯性UTI复杂性UTI基础疾患或易患因素：机体抵抗力低下的基础疾病（如糖尿病、肝硬化等）使用免疫抑制剂泌尿道解剖或功能异常所致尿路梗阻和泌尿系统畸形等。分类6按有无临床症状：无症状性UTI有症状性UTI按发生的次数：初发性再发性分类772341概述567病因及发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗及预防内容提要8主要是细菌，病毒、真菌、衣原体、支原体及滴虫可见。单纯性UTI中，大肠埃希杆菌约占75%，其次是表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、异常假单胞菌及粪肠球菌。复杂性或复发性UTI中，大肠埃希杆菌不足50%，则多为粪链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、假单胞菌等；变形杆菌常见于伴有尿路结石者，铜绿假单胞菌多见于尿道器械检查后。病原微生物9血源性感染：3%。继发于全身败血症或菌血症。病变多为双侧性，容易发生于尿路阻塞、衰弱或免疫抑制的个体。金黄色葡萄球菌多见淋巴道感染：直接感染：上行感染：95%。大肠杆菌为主。多发生于尿道插管、尿路器械检查及性生活后，抵抗力低下及尿流不畅更易发生。感染途径发病机制10尿路感染的第一步是细菌粘附于尿路上皮，而细菌粘附是通过细菌的粘附素来完成的。细菌粘附的方式：特异性和非特异性黏附；细菌体表面存在的特定物质（粘附素）与存在于宿主细胞表面或构成间质成分的糖蛋白/糖脂的特定部位（受体）之间特异性结合。粘附于导管表面的细菌，是非特异性粘附。细菌菌毛：细菌的粘附与菌毛的种类有关，大肠埃希菌具有I型菌毛粘附于远曲小管和集合管，有P菌毛为MR菌毛-----近曲小管，引起瘢痕形成。细菌抗原：是细菌的重要致病因素，荚膜（K）抗原具有抵抗多核白细胞吞噬和血清的杀菌作用，可促进尿路感染的发生发展。细菌细胞壁（O）抗原主要成分为脂多糖，具有细胞毒性和免疫原性，可引起炎症反应。细菌致病力发病机制11粘附侵袭增殖扩散致肾盂肾炎大肠埃希菌I型菌毛P菌毛移行上皮固有层发病机制大肠杆菌感染的病理生理学的膀胱上皮细胞:细菌相互作用因素和宿主防御机制12机体防御机制作用尿道口、外阴分布的正常菌群抑制病原菌生长排尿、尿流机械性冲洗尿液中Hamm-Horsfall蛋白抑制细菌与尿路上皮细胞的受体结合阻止病原菌粘附于上皮尿中低聚糖抑制细菌生长尿中免疫球蛋白杀伤细菌膀胱表面的粘多糖阻止细菌粘附发病机制13尿路感染的基础疾病/易感因素畸形多囊肾肾囊肿肾盂输尿管或输尿管膀胱移行部位狭窄膀胱憩室肿瘤肾、肾盂、输尿管、膀胱、前列腺、尿道结石肾盂、输尿管、膀胱、尿道其他肾乳头坏死神经源性膀胱膀胱尿道异物膀胱输尿管返流免疫功能低下、糖尿病医源性留置尿管、膀胱镜、泌尿系统手术发病机制14142341概述567病因及发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗及预防内容提要15膀胱粘膜血管扩张、充血、上皮细胞肿胀，粘膜下组织充血、水肿、炎细胞浸润急性膀胱炎16单侧或双侧，粘膜充血、水肿，白细胞浸润，并可形成微小脓肿；肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落，管腔中脓性分泌物、炎性细胞、管型等形成。严重者肾锥体、肾乳头坏死。肾间质水肿、炎细胞浸润。急性肾盂肾炎17急性肾盂肾炎18双侧肾脏病变不对称，肾体积缩小、表面凹凸不平；肾实质变薄，肾盂扩大、畸形；严重者形成固缩肾。肾小管萎缩，肾间质淋巴单核细胞浸润伴不同程度纤维化。慢性肾盂肾炎19192341概述567病因及发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗及预防内容提要20A:尿路刺激征(尿急,尿频,尿痛)B:一般无全身症状，偶有发热，体温38℃C:全身症状轻D:尿液常浑浊，可出现血尿，可检测到白细胞和细菌急性膀胱炎21一般起病缓慢、无血尿、无耻骨上疼痛，但临床与膀胱炎不宜区分。致病菌以大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌常见病因:尿道口或尿道内梗阻引起（尿道狭窄、后尿道瓣膜、尿道内结石和肿瘤）、邻近器官的炎症、机械或化学刺激（留置尿管等）尿道炎22全身感染症状明显，发热寒战，恶心、呕吐，肌肉酸痛尿路刺激征可有可无腰痛，肾区叩击痛（上输尿管点，肋脊角）有压痛尿中白细胞管型、革兰染色可见细菌部分患者血培养可出现革兰染色阴性杆菌败血症急性肾盂肾炎23临床表现复杂，不典型。一半以上可有急性肾盂肾炎病史不同程度低热、排尿不适、腰部酸痛肾小管损伤:夜尿多、低渗和低比重尿急性发作时类似急性肾盂肾炎病情持续发展可导致尿毒症慢性肾盂肾炎24•患者有真性菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿路感染演变而来。•致病菌多为大肠埃希氏菌。•常见于女性、老人、留置尿管、尿道器械操作后无症状性菌尿25肾乳头坏死：肾乳头及其临近肾髓质缺血性坏死常发生于严重糖尿病、止痛剂肾病、痛风性肾病的UTI，可并发G-杆菌败血症，可导致急性肾衰；剧烈腰痛、高热、血尿静脉肾盂造影可见特征性肾乳头环形征。肾周围脓肿由严重肾盂肾炎直接扩展而来；G-杆菌引起，好发于糖尿病肾病、尿路梗阻；持续高热、单侧腰痛明显，健侧弯腰加剧,腰肋点压痛叩痛，伴活动受限并发症26G-杆菌败血症常继发于尿路梗阻、尿路器械检查或肾乳头坏死等寒战高热，甚至休克预后差，死亡率高肾结石和尿路梗阻变形杆菌可分解尿素产生尿素酶，尿液呈碱性，尿内磷酸盐超饱和易形成结石肾盂积液、肾损并发症27272341概述567病因及发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗及预防内容提要28尿常规尿色清或混浊，可有腐败气味.血尿,均一形态尿比重低下白细胞尿，白细胞脂酶阳性，亚硝酸盐阳性注意：标本清洁、新鲜、药物影响尿液检查29尿白细胞排泄率艾迪斯计数（Addiscount）：准确留取3小时尿液，进行白细胞计数，正常人尿中白细胞2*105个/小时，3*105个/小时为阳性，介于二者之间为可疑。注意：不能作为诊断依据。尿液检查30细菌学定性检查是诊断尿感的关键性手段清洁中段尿沉渣涂片镜检细菌---细菌定性检查涂片革兰染色，油镜检查，1个细菌／HP未检测到细菌也不能排除尿路感染的诊断。细菌学检查3131细菌学定量检查尿细菌定量培养:清洁中段尿、导尿、膀胱穿刺尿（最可靠）有症状的患者，新鲜清洁中段尿定量培养≥105/m1为真性菌尿，可确诊尿路感染。无症状的患者，两次连续的新鲜清洁中段尿定量培养≥105/m1耻骨上膀胱穿刺定性培养有细菌生长、从导管获得的尿液标本细菌含量102/m1,也提示真性菌尿。细菌学检查3232细菌学检查的假阳性和假阴性1.假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置1h；接种和检查的技术有误2.假阴性：近7天用药；尿液停留6h，消毒液混入尿标本；感染病灶与尿路不通；厌氧菌、结核菌；间歇性排菌细菌学检查3333细菌定位检查下列检查阳性提示上尿路感染尿抗体包裹细菌输尿管插管获得的尿液培养细菌阳性可直接诊断肾盂肾炎细菌学检查3434在复杂性尿感、尿路感染反复发作、尿路感染治疗效果不佳时，为明确有无尿路感染的易患因素或并发症的存在，需实施影像学检查。X线检查：腹部平片、IVP（静脉肾盂造影）IVP适应症：女性尿感经7～10天抗菌治疗无效者，或再发性尿感，而首发者不做，可行B超检查，了解尿路梗阻；男性首次尿感MRI、超声、放射性核素等影像学检查35352341概述567病因及发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗及预防内容提要3636符合下列指标之一者，可确诊UTI。1、新鲜中段尿沉渣革兰染色后油镜观察，1个菌/视野。2、新鲜清洁中段尿培养≥105/mL。3、膀胱穿刺查到细菌。UTI的诊断流程确诊UTI的存在3737根据临床表现定位：明显全身感染症状、明显腰痛、腰肋点压痛、叩痛提示上尿路感染根据实验室检查定位：尿中白细胞管型、膀胱冲洗后尿培养阳性、尿NAG酶（N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶）升高、尿液视黄醇蛋白、Tamm-Horsfall蛋白（肾小管髓袢升支及远端小管曲部的上皮细胞合成分泌的糖蛋白）升高、肾小管功能受损、急性肾衰竭、肾周围脓肿、肾乳头坏死、影像学提示肾盂病变等均提示肾盂肾炎：UTI的定位诊断UTI的诊断流程38UTI的诊断流程肾盂肾炎患者存在反复尿路感染病史，合并肾小管功能损伤或肾脏形态学异常，可诊断慢性肾盂肾炎。肾脏形态异常指：影像学检查肾盂肾盏畸形瘢痕；肾脏表面不光滑、萎缩、双肾大小不一。判断是急性还是慢性肾盂肾炎明确有无合并症3939患者出现尿频、尿急及尿痛症状，多次尿细菌、真菌、厌氧菌培养阴性，并排除结核感染，临床上可诊断为尿路综合征。感染性尿道综合征：由支原体、衣原体、或单纯疱疹病毒等所致的尿路感染。非感染性尿道综合征：常见于中年妇女，可能与神经焦虑、抑郁有关，尿沉渣正常。尿道综合征UTI的鉴别诊断4040肾外结核结核中毒症状明显的膀胱刺激征尿中结核菌影像学肾盂肾盏虫蚀样缺损或挛缩膀胱一般抗生素无效泌尿系结核UTI的鉴别诊断41•急性前列腺炎：临床上以发热、寒战、尿痛、前列腺疼痛为特征，常发生于年轻男性。挤压或按摩前列腺获得的浓性分泌物中培养到大量细菌，可以确诊。•怀疑慢性前列腺炎时，应查一次中段尿、一次前列腺液和一次前列腺按摩后尿标本的定量培养，并估计白细胞数。前列腺炎UTI的鉴别诊断4242慢性肾盂肾炎当出现肾功能减退、高血压时应与慢性肾小球肾炎鉴别。慢性肾小球肾炎无菌性脓尿UTI的鉴别诊断尿白细胞增多，但反复多次尿培养阴性，称无菌性脓尿。常见于：非细菌感染；结石、解剖异常、肾钙化症、膀胱输尿管返流、间质性肾炎、多囊肾病等非感染性疾病；急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎和间质性肾炎也可见白细胞增多。43432341概述567病因及发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗及预防内容提要44多饮水、勤排尿去除易感因素除女性急性单纯性尿道炎、膀胱炎外，均需明确病原学检查，确定感染存在。单纯下尿路感染，短期治疗有效，而上尿路感染需长期治疗。临床症状缓解，并不意味着细菌学治愈治疗方案完成后应进行评估和随访普通抗生素治疗无效应考虑厌氧菌、L型菌、结核分支杆菌或支原体、衣原体、单纯疱疹病毒所致的感染。治疗原则45抗菌素应用原则选用致病菌敏感的抗菌素抗生素在尿液和肾内的浓度高肾毒性小、副作用小单一用药治疗失败、严重感染、混合感染或出现耐药菌株时，应联合用药。抗感染治疗46单剂量疗法氧氟沙星0.4-0.6g，一次顿服；阿莫西林1.0，一次顿服；短疗程疗法目前推荐的疗法。喹诺酮类、半合成青霉素、头孢类，任选一种，连用3天。合并妊娠或糖尿病的患者:7天对于妊娠妇女、老年患者、糖尿病、机体体抗力低下、男性患者应持续应用7天。急性膀胱炎47初发、无明显全身症状：口服有效抗菌药物14天。严重、全身感染症状明显：静脉、联合应用敏感抗菌药。治疗后好转，热退后改为口服抗生素。慢性肾盂肾炎常为复杂性尿路感染，关键是积极寻找并去除易感因素。再发性尿路感染重新感染：指治疗后症状消失，尿菌阴性，停药6周后再次出现真性细菌尿，细菌种类与上次不相同。治疗与首次相同。复发：是指治疗后症状消失，尿菌阴性，停药6周内再次出现菌尿，细菌种类与上次相同。去除诱因，疗程不6周。急性肾盂肾炎48常常为复杂性尿路感染，有基础疾病/易感因素存在。慢性肾盂肾炎急性发作，原则按急性肾盂肾炎治疗，但抗生素常常需联合应用，且疗程延长，一般需治疗2-4周。无症状菌尿：一般无症状菌尿造成进行肾损害少见，也不会出现肾功能衰竭，因此一般不需治