骨质疏松症与骨密度检测

骨密度测定的临床应用骨质疏松症与骨密度检测核医学科你有患骨质疏松的危险吗？---一分钟风险测试1.您的父母有没有轻微碰撞或跌倒时就会发生髋骨骨折的情况?2.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼?3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗?4.您的身高是否降低了3厘米?5.您经常过度饮酒吗?(超过安全限度)6.您每天吸烟超过20支吗?7.您经常患痢疾腹泻吗?(由于腹腔疾病或者肠炎而引起)8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了?9.女士回答：您曾经有过连续12个月以上没有月经吗?(除了怀孕期间)10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状?如果有任何一条问题的答案为“是”，就表明有患上骨质疏松的危险，但这并不证明你就患了骨质疏松症，还需要进行骨密度测定才能最终得出结论。骨质疏松的定义骨质疏松症(osteoporosis，OP)是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性代谢性骨骼疾病。对OP定义的理解和认识:1、骨量减少:应包括骨矿物质和骨基质等比例的减少。2、骨微结构退变:由于骨组织吸收和形成失衡等原因所致,表现为骨小梁结构消失、变细和断裂。3、骨的脆性增高、骨力学强度下降、骨折危险性增加,对载荷承受能力降低而易于发生微细骨折或完全骨折。可悄然发生腰椎压迫性骨折,倒地性的桡骨远端、股骨近端和肱骨上端骨折。骨质疏松症的分类骨质疏松症可分为如下三类。①原发性骨质疏松症，指绝经后发生骨质疏松症的老年女性患者和老年男性骨质疏松患者。②继发性骨质疏松症，指由于明确的疾病或应用影响骨代谢的药物引起的骨质疏松。③特发性骨质疏松症，指青少年时期发病的骨质疏松。这三类中，临床最多见是原发性骨质疏松症，但诊断原发性骨质疏松症时，必须排除继发性病因。如何诊断骨质疏松症？1、脆性骨折：是骨强度下降的最终体现，有过脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。2、骨密度测定：骨矿密度(BMD)简称骨密度，是目前诊断骨质疏松、预测骨质疏松性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。骨密度仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。诊断骨质疏松症的通用指标双能X线吸收仪(DXA)是诊断骨质疏松症的金标准，检查部位包括腰椎第1～4正位或股骨近端各部位骨密度值，包括股骨颈、大转子、华氏三角(ward’s)和全髋部。2013年国际临床骨密度学会(ISCD)新的观点认为在某些情况下，非优势前臂挠骨33%(1/3)处的骨密度可以用于临床诊断，不建议使用其它感兴趣区。骨密度检测的部位APSpineAPFemur1、DXA技术对骨矿物密度（BMD）的微小变化进行了准确而精密的测量，测量结果的单位是克每平方厘米（g/cm2）。2、BMD在不同人种、不同环境因素下呈现差异，而且不同厂家的DEXA测量的骨密度值也有差别，因此，不采用BMD或BMC判断结果。3、Neer和Kelly首先创造了术语“T值”，T来自Kelly博士的教名，被国际骨质疏松学术界和WHO所采纳，将其应用于骨质疏松诊断标准。关于骨密度测定的一些常识T值是将测得的骨密度值与同性别、同种族的正常人群骨峰值比较的出的值；测得的骨密度-正常人群平均骨密度峰值正常人群平均骨密度的标准差Z值是将测得的骨密度值与同年龄、同性别、同种族的正常人群比较得出的值。测得的骨密度-同龄人群平均骨密度值同龄人群平均骨密度的标准差T值=Z值=关于骨密度测定的一些常识T值和Z值是什么？什么人群用T值，什么人群用Z值？绝经后妇女和50岁以上男性的BMD报告原则上使用T值绝经前妇女和50岁以下的男性BMD报告原则上使用Z值，不能使用T值，尤其是儿童。关于骨密度测定的一些常识基于DXA测定：骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常；降低1～2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少)；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松；骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松。WHO定义的同种族：高加索族（白种人）WHO:骨质疏松症的诊断标准应用WHO标准的缺陷基于流行病学调查数据显示：研究人员收集在英文SCI和中文核心期刊上发表的，使用NORLANDDXA骨密度仪测量的欧美白种人和亚洲黄种人的峰值骨量，按不同性别和测量部位进行分类比较。结果显示欧美白种人和亚洲黄种人在腰椎、股骨颈以及股骨粗隆的峰值骨量差异较大，其中女性白种人股骨颈、股骨粗隆和脊柱峰值骨量要分别比女性黄种人高17.1%、17.8%和5.6%，男性白种人脊柱峰值骨量要比男性黄种人高9.6%，而女性桡骨BMD值在不同人种中的差别不大。不同年龄段人群髋部骨折的发病率差异也较大，最高达40%，其中70-74岁中国人与白种人髋部骨折发病率相差28%。结论：如果应用WHO的标准，会造成大量的骨质疏松病人被漏诊。因此有必要结合中国流行病学数据建立适合中国人群骨质疏松的诊断标准。中国人骨质疏松诊断标准（试行）由于种族、地域、营养等多种因素均会对骨密度值产生影响，故中国老年学学会骨质疏松委员会(OCCGS)参考世界卫生组织(WHO)的标准，结合我国国情，制订以汉族妇女DEXA测量峰值骨量(M±SD)为正常参考值，在目前尚无细分标准的情况下，不同民族、地区和性别可参照执行该标准。M-1SD正常M-1SD~2SD骨量减少M-2SD以上骨质疏松症M-2SD以上伴有一处或多处骨折,为严重骨质疏松症百分率(%)表示法可用腰椎骨量丢失百分率(%)诊断法。M-12%正常M-13%~24%骨量减少M-25%骨质疏松症M-25%伴有一处或多处骨折,为严重骨质疏松症用百分率法诊断骨质疏松的理由1、用SD表示的诊断标准适合于腰椎,判定腰椎以外的部位可参照腰椎执行(如桡骨、第二掌骨、股骨颈、跟骨)。2、用百分率法表示比用SD表示容易理解,而且使用简便。骨密度测定北航医院的张智海等经筛选，回顾性分析2015年前发表的相关文献，分别应用-2.5SDor-2.0SD为诊断标准进行荟萃分析中国40岁以上人群大陆人群骨质疏松的发病率由表可见，应用-2.0SD为诊断标准更为合理、可信应用T值为-2.0SD为诊断标准诊断40岁以上人群骨质疏松的发病率要高一些一、不同部位诊断结果不一致怎么办？国际临床骨密度测量学会（ISCD）建议：诊断骨质疏松使用L1-4或L2-4、股骨颈和全髋部骨密度值，以上述部位最低处来诊断，只要1个部位达到标准即可诊断骨质疏松。二、只要发生了脆性骨折，无论骨密度结果怎样都应该直接诊断为骨质疏松。关于骨质疏松诊断的说明骨密度测定临床指征1.绝经后女性和70岁以下男性，有一个或多个骨质疏松危险因素；2.女性65岁以上和男性70岁以上，无其它骨质疏松危险因素；3.有脆性骨折史或(和)脆性骨折家族史的男、女成年人；4.各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人；5.X线摄片已有骨质疏松改变者；6.接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；7.有影响骨矿代谢的疾病和药物史。中华医学会编著《临床诊疗指南》-骨质疏松和骨矿盐疾病分册，2006年12月第1版临床适应症一、原发性骨质疏松症：1.Ⅰ型骨质疏松（高转化型）：包括女性经期后骨质疏松症、特发性骨质疏松症和成人骨质疏松症。2.Ⅱ型骨质疏松（低转化型）：主要发生在老年人，又称增生型骨质疏松症。二、继发性骨质疏松症：1.内分泌系统疾病：（1）柯兴氏综合征；（2）肢端肥大症；（3）甲状腺功能亢进症；（4）甲状旁腺功能亢进症；（5）糖尿病；（6）性功能减退症。2.消化系统疾病：（1）胃肠道手术后；（2）慢性肝炎、肝硬化；（3）慢性胃肠功能紊乱，小肠吸收不良综合症。3.恶性肿瘤，包括肺性肥大性骨病等。临床适应症三、骨骼生长发育异常；1.佝偻病。2.畸形性骨炎（Paget’s病）。3.软骨病。4.骨纤维结构不良。临床适应症四、其他：1.反射性交感性骨营养不良。2.慢性酒精中毒。3.风湿病、类风湿病、痛风等骨关节病变。4.骨质增生。5.慢性腰腿痛、腰背痛。6.长期卧床或肢体活动缺乏者。临床适应症7.脊柱压缩性骨折，股骨颈骨折或骨折倾向者。8.人工关节置换术后。9.卵巢、子宫切除术后。10.过早绝经或多生育史的妇女。11.服用抗癫痫药物。12.服用激素类药物。13.长期嗜酒。临床适应症关于青少年的诊断说明儿童和青少年骨健康的评价（5-19岁）骨折的预测和骨质疏松症的定义一.骨折的预测即发现有临床骨折危险的儿童，如下肢长骨骨折、椎体压缩性骨折或上肢两处以上的骨折二.儿童和青少年的骨质疏松症的诊断不能单独依据骨密度检测来诊断。骨质疏松症的诊断必须同时存在临床骨折史和低骨矿含量或低骨密度。临床骨折史指下列一个或一个以上的事件发生下肢长骨骨折椎体压缩性骨折两次以上的上肢长骨骨折低骨矿含量或低骨密度是指经年龄、性别和身材校正后的BMC或面积BMDZ值低于或等于-2.0。HOLOGICDiscovery双能X线骨密度仪全身骨密度值人体成分分析相关指标解读DEXA目前是唯一可以测量不同部位体成分参数的仪器。BMI指数定义身高体重指数（BMI）这个概念，是由19世纪中期的比利时通才凯特勒最先提出。它的定义如下：体质指数(BMI)=体重(kg)/身高2(m2)成人的BMI数值专家指出最理想的体重指数是22，BMI指数不适用于儿童。诊断说明脂肪指数脂肪指数FatMassIndex(FMI)：FMI=Fat/Height2(kg/m2)A/G比例（AndroidToGynoidRatio）Android腹型肥胖→“苹果形”个体Gynoid臀形肥胖→“梨形”个体“苹果形”个体的心血管危险因素高于“梨形”个体利用FRAX工具进行关于骨折风险因素评估的前瞻性研究骨强度70％骨密度骨质量骨结构骨转换损伤累计矿化程度胶原特性4575骨强度利用FRAX工具进行关于骨折风险因素评估的前瞻性研究骨质疏松性骨折的发生与骨强度紧密相联，骨强度是一种综合性指标，是骨密度与骨质量的结合。骨的主要成分是矿盐及胶原，前者提供刚度与强度，后者提供延性及韧性。在骨骼结构中，胶原蛋白好比黏附矿盐的“水泥”，钙等矿盐被吸收到血液中后，通过胶原蛋白的黏附作用在骨骼上沉积，两者有机结合，形成了骨的强度。所以，如果缺少钙而胶原蛋白含量过多，骨骼就缺乏硬度，软化到一定程度可出现软骨症；但如果钙充足而缺少胶原蛋白的黏附，骨骼柔韧性会减弱，脆性增强，也很容易导致骨折的发生。利用FRAX工具进行关于骨折风险因素评估的前瞻性研究当前国内对骨密度的检测方法虽然精确，但其仅能反映骨矿盐的含量，并非骨骼的全部信息，不能全面反映骨质疏松性患者骨折的风险，因此，单纯骨密度测定对于预测骨折风险而言，存在着一定的局限性：有些患者已经发生了脆性骨折可骨密度并未达到骨量减少或骨质疏松症的诊断标准，而有些患者骨密度已经很低却仍未发生骨折，这样就会出现一定数目的骨质疏松性骨折的高风险患者得不到及时、有效的干预及治疗。利用FRAX工具进行关于骨折风险因素评估的前瞻性研究联合使用BMD和一个或多个骨折风险因子(clinicalriskfactors，CRFs)来评估患者骨质疏松性骨折风险，是西方国家的主流认识。研究表明，骨折风险因子是骨折的关键因素，包括：年龄、既往骨折史、父母髋部骨折史、低体重或低体重指数、服用糖皮质激素类药物5mg3个月及3个月以上、风湿性关节炎、目前是否吸烟、每日饮酒超过3个及以上单位【相当于一杯标准啤酒（285毫升），一杯烈酒（30毫升），一个中杯葡萄酒（120毫升）】以及其他继发性骨质疏松因素。利用FRAX工具进行关于骨折风险因素评估的前瞻性研究当前，随着对骨折风险因子研究的不断深入，WHO以及中华骨矿分会推荐骨折风险因子工具(FRAX)来评估临床患者中哪些人更需要进行骨质疏松诊断和治疗，该工具是基于对一些骨折风险因子、骨密度值等一系列的循证医学研究数据分析得到的，将骨折概率与多种临床危险因子以及股骨颈的骨密度（