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危重病患者营养支持及护理义乌市中心医院周旭玲营养不良对危重病的影响•免疫功能下降，感染机会增加•已损伤组织细胞修复延迟•线粒体代谢障碍，诱发脏器功能不全•呼吸肌群无力，机械通气依赖•创面与切口不易愈合•贫血、消瘦、衰竭、死亡5.预防MODS及SESIS4.促进组织修复3.减少机械通气时间ICU时间2.控制血糖减少并发症1.降低死亡率营养不良及导致的感染增加是除CCU外ICU病人是第一死亡原因严重应激的病人，机体代谢紊乱，体重平均丢失0.5-1.0kg/d,营养不良是重症患者普遍存在的现象组织丢失后，修复再生很困难应激性高血糖是ICU病人普遍存在的现象营养摄入不足与蛋白能量负平衡与发生营养不良和血源性感染相关，直接影响病人预后延迟的营养支持导致营养不良迅速发生并难以为后期的营养支持纠正通过营养素的药理作用，提供细胞代谢与组织修复的能量与代谢底物，维持组织器官正常功能，调节免疫，影响疾病转归；作为个体而言，营养支持效果不显著；PN与EN的联合是必要的非熟练的操作引发营养支持的副作用营养支持的时机很重要血糖管理的重要性危重病人营养支持的重要性危重病营养治疗方式肠内(EnteralNutrition,EN)口服(oralfeeding)•管饲(tubefeeding)•经鼻导管-(短期膳食)•经皮导管-PEG(经内窥镜放置)NCJ(手术放置)肠外(ParenteralNutrition,PN)外周静脉营养(PPV)经外周静脉中心静脉营养(PICC)中心静脉营养(CVC)肠内营养支持•定义通过喂养管经胃肠道途径给予只需化学性消化或不需消化的营养素（不需要经过口腔的机械性消化）•适应证有胃肠道功能或部分有胃肠道功能而不能摄入足够数量食物以满足机体营养需求的病人危重症患者在条件允许时应尽早开始肠内营养禁忌症•胃肠道功能衰竭,肠壁有严重水肿•完全性肠梗阻•严重腹腔感染•对肠内营养液过敏者•顽固性腹泻肠内营养:经济、安全、有效•改善病人营养状况，•促进肠粘膜的增殖，•维护肠粘膜屏障，•维持肠道微生态平衡，•减少肠道菌群移位，更符合生理状态,维持消化道形态和功能并发症少,操作方便;费用较低。肠内营养原则“当肠道有功能，且能安全使用时，使用它”“Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”功能有蠕动通畅能吸收无水肿安全不呕吐不腹痛不腹胀不腹泻肠内营养给予的方式•一次性输给（每次200ml左右、每日6-8次，空肠置管、肠造瘘病人不宜）；•间歇性重力滴注（类似正常餐饮，每次250ml-500ml、每日4-6次、20-0ml/min，缺点：胃排空延缓）；•连续滴注（泵入）经鼻导管喂养优势随时可实施床边置管经鼻导管的问题•鼻腔通气功能的损伤•瘢痕形成•外观上的缺陷•异物造成咳嗽与窒息，以及摄食的困难•耳鼻喉（ENT）器官、食管以及胃粘膜损伤/粘膜受压后溃疡•置管错误发生的危险•操作风险鼻空肠管放置技术经口内镜引导放置方法：A.经口内镜下置入导丝，沿导丝置入鼻肠管B.经口鼻交换导管自鼻腔引出经鼻内镜引导下置入鼻肠管经皮内窥镜下胃造口(PEG)优势•避免经鼻导管的问题•减少感染并发症•长期使用不足•要求胃排空良好•技术与设备经皮内镜下空肠置管（PEJ）技术经皮胃造口后：A：内镜引导直接置放空肠管B：导丝引导下置放空肠管适用于•误吸风险大•胃动力障碍•需胃十二指肠减压空肠细针穿刺造口（NCJ）NCJ术后早期喂养适用于•术后早期EN•长期ENEN实施管理•喂养前•采取半卧位：30～45度减少误吸及相关肺部感染•定期监测胃内残留量：抽吸1/6h（对于持续滴注的患者）潴留量100ml增加输注速度20ml/h；潴留量200ml维持原速度潴留量200ml暂停或降速•提高EN耐受性：输注速度低；高动力泵控制速度；采用加温器；应用促胃肠动力药物•胃潴留：上一次喂后2小时，胃内容物大于150ml或1小时后残留物大于50%。喂养措施•开始喂养时机以及喂养剂量，是由禁食时间长短决定的•长期禁食后，喂养的增加应是一个逐步的过程•开始喂养量为200-250ml，连续喂养速率约为25-50ml/小时•开始喂养前，先用水进行尝试：50-100ml水,0.5小时休息之后再开始营养喂养措施通过PEG管•胃内喂养时，建议至少有6-8小时间隔休息期•开始用不含气的矿泉水或冷开水•第1天:1000-1500ml水+500ml肠内营养(50-100ml/小时)•第2天:1000-1500ml水+1000ml肠内营养(100-150ml/小时)•第3天:1000-1500ml水+1500ml肠内营养(150ml/小时)建议采用由泵控制的连续管饲喂养方式肠内膳食的选择患者的消化功能基本正常病理性改变标准膳食(多聚合)特殊膳食（满足特殊代谢需要）小分子量(要素)膳食患者的代谢大部分正常严重受损肠内营养制剂1)要素制剂(elementaldiet)：氮源氨基酸（aabased）、短肽、水解蛋白(proteinhydrolysates）2)非要素制剂(nonelementaldiet):匀浆膳(homogenizeddiet)整蛋白制剂(intactprotein)3)组件膳(modulediet)蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质4)疾病专用配方（Diseasespecificformula）肝病、肾病、肺病、糖尿病、肿瘤、创伤、先天氨基酸代谢缺陷肠内营养后的并发症腹泻便秘腹胀腹部痉挛误吸代谢紊乱管道阻塞机械性并发症患者为什么会发生腹泻?occupied原因对策?腹泻成因及处理喂养的速度太快——早期20mL／小时、如病人能耐受，可增加到40mL／小时、60mL／小时、80mL／小时或更高；后期建议均速滴注，不建议使用推注的方法冷的配方——建议使用加温器24-35度浓度太高——可以用水稀释降低渗透压其它（输注系统使用太久、卫生措施不当、开瓶时间太长、管道未定期冲洗、营养液悬挂太久）营养液的配方等等为什么患者会发生便秘?原因与对策?原因预防和治疗1.纤维摄入不足2.脱水3.运动不足应用含纤维配方及时补充水分适度增加运动便秘原因对策?为什么患者有饱胀感,恶心感与呕吐感?原因预防和治疗1.胃滁留a.体位不当b.迷走神经切断术,胃手术后c.药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空1.a.头部抬高，定时检查胃滁留量b.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术c.灌注速度由低到高改用胃动力药恶心呕吐/胃滁留恶心,呕吐原因预防和治疗2.快速灌注高渗配方3.配方脂肪成分过高4.不耐受乳糖5.肠内配方的气味2.灌注速度由低到高3.用低脂配方,脂肪热量30-40%4.改用无乳糖配方5.尽可能用整蛋白配方.原因对策?为什么患者会发生误吸?误吸成因及处理•吞咽困难建议：•意识障碍建议：•管道移位建议：(常发于鼻胃管)抬高床头部位(约30°～45°)持续喂养过程中或推注后持续30～60分钟正常唾液的吸除口腔清洁抬高床头部位(约30°～45°)采用泵动力输注的连续管饲喂养方式采用空肠喂养管!(空肠喂养同时胃肠减压)鼻管定期检查鼻管位置JetPEG:仔细移动喂养管!切勿发生扭转（医生）原因对策?为什么患者发生胃肠胀气?原因预防和治疗1.头部抬高，定时检查胃滁留量2.放置空肠管,考虑胃或空肠造口术3.灌注速度由低到高改用胃动力药胃滁留,胃排空延缓1.体位不当2.迷走神经切断术,胃手术后3.药物,如鸦片类止痛剂和抗胆碱能药物可减慢胃排空怎样通过管道提供药物?液体药物优先!每天上午、中午、晚上……服用125片药如何通过管道提供药物•将所有药物分开压碎,溶解or稀释!!!•分别给予药物给药后用20ml水冲洗管道•不要将药物与肠内营养彼此混合!!-改变生物利用度-管道阻塞-微生物污染•用药前才将药物压碎•注意:药物与食物存在相互作用管道阻塞的处理•用10ml注射器，用温水进行管道冲洗!•用可乐、含消化酶的酒、进行冲洗•-等待数分钟-吸出液体-重复数次,直至冲洗干净为止•将胰酶胶囊(如:得美通)溶解于碳酸氢钠(8.4%)中，并进行冲洗(仅在医师允许下使用!!!)足够时间进行浸泡(约3分钟)反复吸出并注入新鲜液体!•任何情况下:不要用小注射器（2mlor5ml）来清洗管腔（避免压力过大管腔破裂）•不要使用导丝•问题不能解决:更换管道肠外营养（PN）•营养成分：•供能营养素：糖、蛋白、脂肪•非供能营养素：水、矿物质、维生素糖•人对糖的需要量：750g/day，机体一般对葡萄糖的利用率为6mg/kg/min，因此临床上常常补给300-400g/day，如过多过快补给葡萄糖会导致糖代谢紊乱，血糖过高，糖尿、甚至高渗性非酮性昏迷。•葡萄糖为红细胞、脑神经系统等所必须的能量提供物质。脂肪乳剂•其代谢不依赖胰岛素，因而作为能量底物替代部分葡萄糖。•脂肪乳剂必须与葡萄糖同时输注，才有进一步的节氮作用和避免酮症酸中毒。•长期使用注意事项：定期检测血脂，肝功能，一瓶20%脂肪乳剂250ml，可提供热量500Kcal，每天用量2g/kg/day，输注速度要慢。•水：成人每天需要30ml/kg。•维生素：水溶性维生素体内无储备，禁食期间需同步补给。•微量元素：PN四周后要补微量元素。•电解质：钾：肾功能正常时每天补2-3g钠：每天需要4.5-9g氨基酸•具体有：•1、肾必氨基酸：急性肾衰病人选用•2、15氨基酸（肝安）：肝昏迷时首选•3、7%凡命18氨基酸：禁食病人PN的并发症•1、导管性败血症•2、代谢性疾病：电解质紊乱糖类、氨基酸、必须脂肪酸代谢紊乱淤胆性肝炎（不进食时各种消化酶分泌减少使胆囊松弛肝内外胆汁排出受阻；不进食时，门静脉中来自肠道的内毒素增加）谢谢