ARDS患者呼吸支持技术

ARDS患者的呼吸支持技术中日医院呼吸与危重症医学科四部夏金根CASE刘某，男，33岁，2014年8月4日入院主诉：发热，咳嗽10天，加重伴喘憋6天既往：高血压病史3年，血压最高190/120mmHg5月前因“眼睑、双下肢浮肿”外院诊断为“肾病综合征、局灶增生性IgA肾病、乙肝”，血肌酐最高达190umol/l，恩替卡韦抗病毒，1月后出院，给予强的松60mgqd50mgqd10天前受凉后发热，Tmax39℃，偶干咳，无痰，伴胸闷6天前当地血气示“I型呼衰”，无创通气辅助呼吸，哌拉西林/他唑巴坦、莫西沙星、氟康唑抗感染，Tmax40℃2天前症状进一步加重，气管插管并机械辅助通气（PSV：FiO2100%、SpO290-94%）1天前，胸片：双肺炎症，颈部皮下气肿。为进一步治疗转入我院MICU现病史现病史入院诊断急性呼吸窘迫综合症（ARDS）重症肺炎卡氏肺孢子菌肺炎?真菌性肺炎?巨细胞病毒性肺炎纵隔、皮下气肿肾病综合征局灶增生硬化性IgA肾病高血压病病毒性肝炎（HBV）入ICU当日情况T38.5,P110,RR35,BP170/80,SpO287%PE:经口插管机械辅助通气,皮肤多发瘀斑，颈、胸部可及大面积皮下气肿，双肺叩浊，呼吸音粗，腹膨隆，下肢浮肿PSVmode:PS12,PEEP8,FiO2100%血气分析：pH7.265,PCO227.6,PO235.9,HCO312.1,BE-13.4,Lac0.72014年8月5日ARDS患者呼吸支持方式的选择？IntensiveCareMed(2012)38:1573–1582临床常用的呼吸支持技术普通氧疗经鼻高流量吸氧无创正压通气（NPPV）有创正压通气（IPPV）体外膜式氧合（ECMO）经鼻高流量氧疗Nasalhighflowoxygenation，nHF主动加热湿化器高流量鼻塞空氧混合器•高流量气体：8-60L/min•氧浓度：21%-100%IntensiveCareMed.2016;42:1336-49•一种新型的无创呼吸支持方式nHF的生理学机制和临床益处生理学机制临床的可能益处柔软鼻塞导管增加舒适性吸入气体加温加湿增加舒适性改善纤毛黏液系统功能促进分泌物引流；避免气道脱水和上皮损伤高流量气体减少空气的稀释作用；吸氧浓度更恒定冲刷上气道，降低生理死腔改善通气效率；促进氧输送呼气末正压复张肺泡；降低呼吸功耗；对抗内源性PEEPCHEST2015;148(1):253-261近年来，关于经鼻高流量氧疗文章JAMA2016;315(13):1354-1361.nHF能降低再插管低风险危重症患者的再插管率AmJRespirCritCareMed2016;193:273–280nHF未能改善低氧血症患者的气管插管安全NEnglJMed2015;372:2185-96.nHF能降低急性低氧性呼吸衰竭患者的90天病死率JAMA2015;313(23):2331-2339.nHF能预防胸腹术后患者呼吸衰竭的发生，效果不亚于BiPAP治疗CritCareMed2015;43:574-583nHF能降低气管插管操作时低氧血症的发生IntensiveCareMed2015;41:1538–1548nHF不能降低严重低氧血症患者的气管插管安全AmJRespirCritCareMed2014;190:282–288nHF能降低急性呼吸衰竭患者拔管后的再插管率，显著改善氧合和增加患者舒适性…310例急性呼吸衰竭患者纳入标准：•RR25•PaO2/FiO2300•无慢性呼吸疾病；PaCO245106例HFNC94例标准氧疗110例NPPV气管插管率：38%气管插管率：47%气管插管率：50%PFR200患者插管率：35%PFR200患者插管率：50%PFR200患者插管率：58%P＝0.17P0.01人群基础情况次要临床结局参数HFO标准氧疗NPPVP无通气辅助时间24±822±1019±120.02ICU病死率（％）1119250.04790天病死率（％）1223280.02正压机械通气技术无创正压通气有创正压通气Observationalcohortstudy,2ICU54/79ALI/ARDSinitiallytreatedwithNPPV70.3%failedNPPVNPPVfailurepredictedby:Shock:all19patswithshockfailedtoNPPVMetabolicacidosis:-4(-7~0.02)vs0.05(-3~1.3)Severehypoxemia:112(70~157)vs147(118~209)RanaS,etal.CriticalCare,2006;10:R793家欧洲地区的ICU54%患者避免了气管插管（79/147）预计无创通气失败的独立危险因素SAPSII34theinabilitytoimprovePaO2/FIO2after1hrofNPPVCritCareMed2007;35:18–25)CritCareMed,2012,40:455-460.RRbetweenNIPPVandcontrolgroupTIMES72h48h24h12h2h入选前RR(breaths/min)32302826242220a=NPPV,b=Venturab生理学指标的变化PaO2/FiO2betweenNIPPVandcontrolgroupTIMES72h48h24h12h2h入选前PaO2/FiO2(mmHg)280260240220200180160分组a=NPPV,b=Venturab--Venturi--NPPV呼吸频率氧合指数临床转归气管插管率存活率2009年中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ICU学组推荐对于符合以下条件的ALI/ARDS患者可先试行NPPV治疗患者清醒合作，病情相对稳定；无痰或痰液清除能力好；无多器官功能衰竭；SAPSⅡ≤34；NPPV治疗1~2小时后PaO2/FiO2＞175mmHg；基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）。中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组.无创正压通气临床应用专家共识.中华结核和呼吸杂志,2009,32(2).JAMA.2016;315(22):2435-2441.试验提前终止22肺保护性通气策略A肺实变区；B正常肺组织区（“婴儿肺”）；C肺萎陷区肺过度充气（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.小潮气量通气降低ARDS患者病死率！NEnglJMed2000,342:1301-1308.高vs低PEEP：13.2vs8.3高vs低PEEP：14.6vs9.8JAMA.2008;299(6):637-645高vs低PEEP：15.8vs8.4JAMA.2008;299(6):646-655JAMA,2010,303(9):865-87328天无辅助呼吸的比例（高vs低PEEP）64.2%vs58%ICU病死率（高vs低PEEP）28.5%vs32.8%常见的PEEP设置方法最佳氧合法P-V曲线最大肺顺应性应力指数跨肺压…CritCareMed2004;32:1018–1027AMA2008;299:646–655JAMA2008;299:637–645NEnglJMed2008;359:2095–2104…..俯卧位通气生理学效应改善肺重力依赖区通气改善通气血流比减轻呼吸机相关性肺损伤促进病变均一性降低呼吸支持水平仰卧位俯卧位关于俯卧位的随机对照研究Gattinonietal2001Guerinetal2004Manceboetal2006Tacconeetal2009病人数(SP/PP)152/152378/41360/76174/168PaO2/FiO2(SP/PP)127150147113潮气量(ml/kg)10.388.48PEEP(cmH2O)1081210俯卧位持续时间(h)781718病死率(SP/PP)62.5/58.6(6month)(p=0.5)43.3/42.2(90d)(p=0.74)50/60(discharge)(p=0.22)47/52.3(6month)(p=0.33)注：SP=仰卧位;PP=俯卧位466例重度ARDS患者机械通气12-24小时后PaO2/FiO2150withPEEP≥5,FiO2≥0.6俯卧位通气时间至少16h/day肺保护性机械通气潮气量6ml/kg研究参加单位具有超过5年的俯卧位通气经验NEnglJMed2013;368:2159-68.仰卧位俯卧位P值28天病死率(%)32.8160.00190天病死率(%)4123.60.00190天住ICU时间（存活者）26240.0528天无通气辅助时间（天）10140.00190天无通气辅助时间（天）43570.001主要和次要研究结果高频振荡通气(HFOV)是一种高通气频率和低潮气量的通气方式通气频率：3~15Hz潮气量≤解剖死腔0.8~3.3ml/kg高平均气道压：复张肺泡主动呼气单独控制通气和氧合-ChanKPW,etal.CHEST,2007,131:1907-1916.-HagerDN,etal.CritCareMed,2007,35:1522–1529HFOV：肺保护性通气策略HFOV常频通气Conclusion：Highfrequencyoscillationmightimprovesurvivalandisunlikelytocauseharm！BMJ2010;340:c23275NEnglJMed2010;363:1107-16.340例早期重症ARDS患者机械通气时间48小时PaO2/FiO2150withPEEP≥5,Vt6-8ml/kg无左心房高压证据随机、双盲对照研究试验组（178例）：阿曲库铵，维持48小时安慰剂组（162例）：深度镇静48小时临床转归安慰剂组试验组P值90天病死率(%)40.731.60.0828天病死率33.323.70.0528天无通气辅助时间（天）8.510.60.0490天无通气辅助时间（天）44.653.10.03气压伤1990.03气胸1970.01体外膜肺氧合NEnglJMed2011;365:1905-14.VV-ECMO：肺功能辅助VA-ECMO：心肺功能辅助存活率（ECMO组：传统治疗组）：10%vs8%JAMA,1979,242(20):2193-2196.存活率（ECMO组：传统治疗组）：33%vs42%AmJRespirCritCareMed,1994,149:295-305.Lancet,2009,374(9698):1351-1363.InclusionAdultpatient(18-65years)Severe,butpotentiallyreversiblerespiratoryfailureMurrayscore≥3.0uncompensatedhypercapnoeawithapHoflessthan7.20despiteoptimumconventionaltreatmentExclusionDurationofhighpressureorhighFiO2ventilation7daysPpeak30cmH2O,FiO20.8intracranialbleedinganyothercontraindicationtolimitedheparinisationanycontraindicationtocontinuationofactivetreatmentStudyDesignConventionalGroupLungprotectiveventila