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1目录第一章概述第二章诊断技术与应用第三章病理评估第四章外科治疗规范第五章内科治疗规范第六章直肠癌放射治疗规范第七章结直肠癌肝转移治疗规范第八章局部复发直肠癌的治疗规范第九章肠造口康复治疗第十章随访附录诊疗流程图2第一章概述我国结直肠癌（colorectalcancer,CRC）的发病率和死亡率仍然在上升，每年新发病例已超过17万，死亡近10万。在临床上就诊的大多数属中晚期病例；目前在我国对结直肠癌的治疗除中国抗癌协会大肠癌专业委员会制定的行业规范以外，还有美国NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork）每年发布的结直肠癌临床实践指南等。这些指南对结直肠癌的治疗有着一定的指导意义。但是到目前为止，结直肠癌的诊断和治疗仍然存在许多问题，在实际应用中，我们也发现由于我国的国情、地域环境和经济状况以及医疗卫生事业发展水平的不平衡，无论是现行的行业规范还是NCCN的结直肠癌治疗指南，对指导我国各级医院的结直肠癌的治疗方面存在较大差距。为此，卫生部医政司委托中华医学会外科学会、中国抗癌协会组织专家根据国际结直肠癌的治疗趋势和要求，结合我国目前临床肿瘤学的发展水平和当前卫生事业发展的现状，以专家共识为基础制订一套具有先进性、科学性、实用性和可操作性的结直肠癌诊治规范，由卫生部在全国范围内作为行业规范加以推广实施，促进我国CRC治疗走向规范化、科学化，本规范将作为卫生行政条例指导各级各类医院中结直肠癌的诊治，让结直肠癌病人从规范的治疗中获益，节省有限的医疗资源，是新时期全面落实科学发展观，实现“以人为本”的服务理念的一个重大举措。31．1我国结直肠癌流行趋势1．随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，我国结直肠癌的发病率逐渐增高，已跃居第2～5位(上海自2004年起居第2位)，并仍呈逐步上升趋势，尤以结肠癌的发病率上升为著。2．男性比女性多，约1.3：1。3．发病年龄明显提前，我国结直肠癌中位发病年龄为58岁，比欧美等国家提前12～18年；近年国内大城市统计中位发病年龄已超过60岁。4．直肠癌比结肠癌多见，欧美国家则以结肠癌多见；近年国内部分大城市结肠癌发病率已超过直肠癌，例如上海市。5．发病率与死亡率的地理分布特征为：沿海东部地区比内陆西北地区高发，其中最高的是长江中下游地区，也就是经济发达地区发病率高，城市较农村高，大城市又较小城市高。1．2可能或可疑的致病因素1．饮食因素：一般认为高动物蛋白、高脂肪、高能量和低纤维饮食是结直肠癌高发的因素。研究表明，胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E(βE，γE，δE)均能降低结直肠癌发病相对危险度，维生素D、钙、葱和蒜类食品则具有4保护作用。油煎炸食品烤(炸)焦的部分(尤其是肉类食品)和腌制食品中可能含有能作用于结肠的致癌剂。一些微量元素缺乏亦与结直肠癌发生有关。2．遗传因素：据统计20％～30％的结直肠癌患者中，遗传因素可能起着重要的作用。结直肠癌患者的家族成员发生结直肠癌的危险性也较大。3．疾病因素：如慢性溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤等。1．3预防1．人群筛查及早发现、早诊断在人群中进行筛查，对结直肠癌癌前病变、大肠腺瘤的检出和癌的早期诊断，对预防肠癌发生和防止发展到晚期以及降低结直肠癌死亡率都有重要作用。在人群筛查可用序贯筛查方案*，以问卷和粪便隐血试验法筛查出高危人群，也有先用化学法发现阳性病人，再用免疫法剔除假阳性者，对高危人群进行结肠镜检查确诊。2．均衡饮食，多吃新鲜蔬菜水果。3．积极处理癌前病变(腺瘤、息肉病、溃疡性结肠炎等)。4．养成良好卫生习惯，戒烟限酒，适当从事体力活动，保持身心健康。5．控制能量摄入，保持正常体重，防止肥胖。6．优化环境，避免接触致癌物质。51．4治疗近年来，直肠癌的治疗逐渐规范，术前的新辅助治疗以及术后的辅助放化疗均体现了临床多学科的交叉。现代肿瘤的治疗已经从单一学科的治疗发展成为多学科的综合治疗。随着医学专业的划分，越来越多的学科依照疾病本身的规律划分得更加细致。在结直肠癌的治疗中一科医生独挡天下的时代已经过去了，现代结直肠癌的治疗推荐包括肿瘤外科、肿瘤内科、放射治疗科、病理科、影像科、超声科、介入科造口师等多学科医生、造口师共同参与治疗决策的综合治疗模式。由于现在结直肠癌的治疗还未能达到理想的目标，还需要不断的探索新的治疗方法和药物，所以推荐患者参加具备GCP资质的机构组织的临床研究。*序贯筛查方案：问卷及大便免疫法隐血试验任一阳性者为高危人群。问卷为：(1)一级亲属结直肠癌病史；(2)本人癌症或肠息肉史；(3)具有以下两项或两项以上者：①慢性腹泻，②慢性便秘，③黏液血便，④慢性阑尾炎，⑤精神刺激史，⑥慢性胆道疾病史。此方案可发现早期不出血的结直肠癌及癌前期腺瘤。6第二章诊断技术与应用2．1临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：1．排便习惯改变2．血便3．腹痛或腹部不适4．腹部肿块5．肠梗阻6．贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。2．2体格检查1．一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。2．腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。3．直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。72．3实验室检查1．血常规：了解有无贫血。2．尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。3．大便常规：检查应注意有无红细胞、脓细胞。4．粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。2．4内窥镜检查直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病变。所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，以下情况除外：1.一般状况不佳，难以耐受，2.急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻，3.肛周或严重肠道感染、放射性肠炎，4.妇女妊娠期和月经期。内窥镜检查之前，必须做好准备，检查前进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差，建议结合CT或钡剂灌肠8明确病灶部位。2．5影像检查1．结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但建议疑有肠梗阻的患者应谨慎选择。2．B型超声：超声检查可了解病人有无复发转移，具有方便快捷的优越性。3．CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前，结直肠病变的CT检查推荐用于以下几个方面：(1)提供结直肠恶性肿瘤的分期；(2)发现复发肿瘤；(3)评价肿瘤对各种治疗的反应；(4)阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；(5)对钡剂检查发现的腹内肿块做出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。4．MRI检查：MRI检查的适应征同CT检查。推荐以下情况首选MRI检查：1直肠癌的术前分期；2结直肠癌肝转移病灶的评价；3腹膜以及肝被膜下病灶。5.经直肠腔内超声：推荐直肠腔内超声或内镜超声检9查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。6．PET-CT:不推荐常规使用，但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。7．排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。2．6血清肿瘤标志物结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125。2．7病理组织学检查病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内肿瘤的病例，建议临床医生综合其它临床情况，确定治疗方案。确定为复发或转移性结直肠癌时，检测肿瘤组织K-ras基因状态。2．8剖腹探查如下情况建议行剖腹探查：1．经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直10肠肿瘤。2．出现肠梗阻，进行保守治疗无效。3．可疑出现肠穿孔。4．保守治疗无效的消化道大出血。2．9结直肠癌的诊断步骤结直肠癌诊断步骤参见附图-1。11第三章病理评估3．1标本固定标准1．固定液：推荐使用10--13%中性福尔马林固定液，避免使用含有重金属的固定液。2．固定液量：必须≥所固定标本体积的10倍。3．固定温度：正常室温。4．固定时间：内镜下切除腺瘤或活检标本：≥6小时，≤48小时。手术标本：≥12小时，≤48小时。3．2取材规范1．活检标本核对临床送检标本数量，送检活检标本必须全部取材。每个蜡块内包括不超过5粒活检标本。将标本包于纱布或柔软的透水纸中以免丢失。2.内镜下切除的腺瘤标本送检标本由手术医生展平固定，标记方位。记录肿瘤的大小，各方位距切缘的距离。垂直于肠壁，每间隔0.3cm平行切开标本，分成适宜大小的组织块，推荐按同一包埋方向全部取材。记录组织块对应的方位。123.手术标本(1)肠壁及肿瘤①沿肠壁长轴、垂直于肠壁切取肿瘤标本，肿瘤组织充分取材，视肿瘤大小、浸润深度、不同质地、颜色等区域分别取材（常规4块），肿瘤浸润最深处至少1块全层厚度肿瘤及肠壁组织，以判断肿瘤侵犯的最深层次。切取能够显示肿瘤与邻近粘膜关系的组织（常规2块）。②切取远侧、近侧手术切缘。环周切缘按手术医生标记的部分切取。③记录肿瘤距远侧及近侧切缘的距离。④肠标本如包含回盲部或肛管、肛门，应于回盲瓣、齿状线、肛缘取材（常规各1块）及阑尾（常规3块：环形2块+盲端1块）；如肿瘤累及上述部位，应切取充分显示病变程度的组织块。⑤行中低位直肠癌根治术时需要完整切除直肠系膜，因此病理医生需要对手术标本进行系统检查，包括系膜的完整性、环周切缘是否有肿瘤侵犯，这是评价全直肠系膜切除手术效果的重要指标。(2)淋巴结建议外科医生根据局部解剖体征和术中所见，分组送检淋巴结，有利于淋巴结引流区域的定位；在未接到手术医生分组送检医嘱或标记的情况下，病理医生按以下原则检出标13本中的淋巴结：全部淋巴结均需取材（建议检出至少12枚淋巴结。接受过术前治疗患者的淋巴结可以低于12枚）。所有肉眼阴性的淋巴结应完整送检，肉眼阳性的淋巴结可部分切取送检。(3)推荐取材组织块体积：不大于2×1.5×0.3cm3．3取材后标本处理原则和保留时限1．剩余标本的保存：取材剩余组织保存在标准固定液中，并始终保持充分的固定液量和甲醛浓度，避免标本干枯或因固定液量不足或浓度降低而致组织腐变；以备根据镜下观察诊断需求而随时补充取材；以备在病理诊断报告签发后接到临床反馈信息时复查大体标本或补充取材。2．剩余标本处理的时限：建议在病理诊断报告签发1个月后，未接到临床反馈信息，未发生因外院会诊意见分歧而要求复审等情形后，可由医院自行处理。3．4病理类型1.早期结直肠癌癌细胞限于结直肠黏膜下层者称早期结直肠癌（pT1）。WHO消化道肿瘤分类将黏膜层内有浸润的病变亦称之为“高级别上皮内肿瘤”2.进展期结直肠癌的大体类型⑴隆起型凡肿瘤的主体向肠腔内突出者，均属本型。14⑵溃疡型肿瘤形成深达或贯穿肌层之溃疡者均属此型。⑶浸润型肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。3.组织学类型腺癌：①乳头状腺癌；②管状腺癌；③黏液腺癌；④印戒细胞癌；未分化癌；腺鳞癌；鳞状细胞癌；小细胞癌；类癌。4.分级与组织学类型的关系结直肠癌细胞分级与组织学类型的关系见表3-1表3-1分级与组织学类型的关系分级组织学类型WHO四级分法低级别Ⅰ级Ⅱ级高分化(管状)腺癌，乳头状腺癌中分化(管状)腺癌高级别Ⅲ级Ⅳ级低分化(管状)腺癌，黏液腺癌，印戒细胞癌，未分化癌，髓样癌3．5病理报告内容1.活检标本15患者基本信息及送检信息。如有上皮内肿瘤(异型增生)，报告分级。如有