结直肠癌诊疗规范

结直肠癌诊疗规范结直肠癌TNM分期美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（2010年第七版）原发肿瘤（T）Tis原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1肿瘤侵犯黏膜T2肿瘤侵犯固有肌层T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a肿瘤穿透腹膜脏层T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（N）N1有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植,无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移远处转移（M）M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移分期和Dukes关系TNMⅠ期1-200(DukesA)Ⅱ期3-4b00(DukesB)Ⅲ期1-41-20(DukesC)Ⅳ期任何任何1(DukesD)结直肠癌诊断临床表现及体检实验室检查内窥镜检查取病理影像检查CTMR钡灌肠鉴别诊断结肠癌鉴别溃结阑尾炎肠结核血吸虫性肉芽肿阿米吧肉芽肿直肠癌鉴别痔肛瘘阿米巴肠炎开腹探查经各种诊断手段尚不能确诊而高度怀疑本病出现肠梗阻，保守治疗无效可疑肠穿孔保守治疗无效的消化道大出血结肠癌的外科治疗规范全面探查，由远至近，记录重要脏器探查结果。切除足够肠管，清扫区域淋巴，整块切除。锐性分离技术处理肿瘤滋养血管从远及近切除后更换手套器械等如无出血、梗阻、穿孔，失去根治机会，不提倡姑息切除原发灶。早期结肠癌，建议局切根部切缘有浸润则行规范根治术直径超过2.5cm绒毛状腺瘤癌变率高，推荐规范根治术进展期结肠癌，应区域性清扫场旁，中间，系膜根部淋巴结。对遗传性非息肉的结肠癌可行更广泛肠切除肿瘤侵犯周围器官，建议联合整块切除结肠新生物高度怀疑恶性者，而无法得到病理，建议剖腹探查行腹腔镜辅助（满足如下条件）1.有经验的外科医师2.原发灶不在横结肠3.无影响手术的腹腔粘连4.无急性梗阻或穿孔5.保证能行全腹腔探查引起梗阻的可切除结肠癌推荐Ⅰ期切除吻合，或切除肿块，近端造口,远端闭合。或直接造瘘。Ⅱ期切除，如肿瘤晚期切除困难，不能耐受手术，建议解决肠梗阻。直肠癌的外科治疗手术探查及处理原则同结肠癌直肠癌经肛门切除条件如下侵犯肛周径＜30%T1肿瘤肿瘤＜3cm，活动不固定距肛缘8cm以内内镜下切除息肉，病理学不确定。高中分化进展期直肠癌遵循全系膜切除原则锐性分离系膜远切缘≥5cm肠壁远切除≥2cm在根治肿瘤的前提下尽可能保持正常功能引起梗阻可切除直肠癌行Ⅰ期切除，或Hartmann术先造瘘后Ⅱ期切除肿瘤较晚不能切除，或不能耐受手术，可行姑息性治疗。直肠癌辅助放化疗术前放疗，化疗推荐氟尿嘧啶类距肛缘＜12cm直肠癌，临床诊断为Ⅱ/Ⅲ直肠癌推荐术前放疗化疗姑息性放疗适用于不能切除的肿块不能耐受手术或有强烈保肛意愿者试行根治性放疗术后病理证实低分化神经侵犯或有癌栓淋巴转移切缘阳性，提倡术后放疗切缘阳性定义为:肿瘤距切缘＜1mm或电刀切缘可见癌细胞结直肠癌肝转移治疗原则定义：①同时性肝转移-----在原发灶确诊时同时发现肝转移，或原发灶根治术后六月内发生的肝转移②异时性肝转移------术后六个月后发生的肝转移结直肠癌确诊时肝转移治疗手术同时切除肝转移是治愈最佳方法。适应症：全身症状允许原发灶能彻底切除保留肝脏≥50%同时切除原发灶及转移灶，条件是肝转移灶小,位于周边或局限于半肝，切除量低于50%禁忌症：原发灶不能彻底切除、全身状况不允许、术后残余肝脏容积不够先切除原发灶，4-6周后再行肝转移切除急诊手术不推荐同时切除可根治复发性结直肠癌建议分阶段切除结直肠癌术后肝转移治疗原发灶无复发肝转移灶能完全切除肝切除低于70%（无肝硬化者）可先行新辅助治疗结直肠癌肺转移外科治疗原则原发灶必须彻底切除后联合化疗肺切除后必须维持足够功能结直肠癌辅助化疗Ⅱ期应当确认有无以下高危因素：组织学分化差,T4血管淋巴结浸润术前肠穿孔检出淋巴结不足12枚如无高危因素建议随访，或单用氟尿嘧啶类Ⅱ-Ⅲ期奥沙利铂+氟尿嘧啶+四氢叶酸伊立替康+氟尿嘧啶+四氢叶酸奥沙利铂+卡培他滨伊立替康+卡培他滨化疗时限不超过6个月Ⅳ期推荐联合靶向治疗，西妥昔单抗或贝伐珠单抗结直肠癌术后随访二年内三月一次复查体检CEACA-199肝B超胸片二年后半年一次五年后一年一次腹盆腔CT或MR一年一次肠镜一年一次，无异常可2-3年一次病理组织学检查切取远侧，近侧手术切缘，环周切缘，记录肿瘤远侧及近侧切缘距离中低位直肠癌，检查系膜完整性，环周切缘侵犯情况建议检出至少12枚淋巴结确定为复发或转移性结直肠癌，检测肿瘤组织K-ras基因谢谢