2013ESC稳定性冠心病指南

南方医科大学珠江医院心内科李公信2014-07-12动脉粥样硬化的形成和发展伴随一生的风险泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂内皮功能失调10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞和胶原血栓出血PepineCJ.AmJCardiol.1998;82(suppl10A):23S-27S.发病机制术前术后直接冠状动脉介入治疗支架斑块冠脉多普勒血流显像（Flow-wire）CT血管造影血管腔内超声血流储备分数光学相干断层成像血管造影严重冠脉狭窄炎症反应血小板和凝血内皮功能障碍微循环障碍血管痉挛心肌缺血IHD治疗新理念以斑块为中心以心肌细胞为中心•隐匿型或无症状型冠心病•心绞痛•心肌梗死•缺血性心肌病•猝死•慢性冠脉病（CAD),也称慢性心肌缺血综合征（CIS):稳定型心绞痛，缺血性心肌病和隐匿性冠心病•ACS:ACS临床分类AndersonJL,etal.JAmCollCardiol.2007;50(7):e1-e157.HammCW,etal.EurHeartJ.2011;32(23):2999-3054.ST段抬高入院胸痛拟诊ECG心肌损伤生物标志物诊断非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改变不升高升高不完全闭塞完全闭塞正常或不确定2006年稳定性心绞痛指南2013年稳定性冠心病指南2006年稳定性心绞痛指南2013年稳定性冠心病指南定义•扩大了SCAD的范围，强调非阻塞性冠脉疾病的重要性诊断与评估•强调PTP的重要性•在PTP基础上形成SCAD的三步决策流程•区分了诊断与评估流程•更新了风险分层的方法和标准治疗•简化了药物治疗推荐•微调了药物治疗地位•重新评估了冠脉血运重建的价值•对特殊人群如女性、老年等的治疗进行了关注和深入分析TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30传统定义的SCAD左主冠脉狭窄≥50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄≥70%导致的由运动或应激引起的胸部症状本指南定义的SCAD不仅包括动脉粥样硬化性狭窄，还考虑微血管障碍和冠脉痉挛导致的由运动或应激引起的胸部症状瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系JohnstonN,etal.EurHeartJ.2011;32(11):1331-61VD：1支血管病变；≥2VD：2支或2支以上血管病变弥漫性心内膜下缺血缺血成点状散布于小面积范围内LanzaGA，etal.Circulation.2010;121:2317-2325Group1：无症状Group2：有症状但冠脉正常(0%狭窄)Group3：有症状且有非阻塞性冠脉狭窄(1-49%的狭窄)合并的危险因素包括：吸烟、糖尿病、LDL-C130mg/dL、HDL-C50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP140mmHg复合事件终点包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡GulatiM,etal.ArchInternMed.2009May11;169(9):843-50研究对比了540例怀疑缺血但无冠脉造影阻塞证据的女性患者和1000例年龄匹配的无症状女性的心血管事件风险。结果显示，有缺血症状但无阻塞证据的CAD患者，远期心血管事件风险也显著升高TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30心肌缺血的发病机制•固定的或动态的心外膜冠状动脉狭窄•微血管功能障碍•局灶性或弥漫性心外膜冠脉痉挛•以上机制可能重叠，并可随着时间的迁移而改变•PTP是指特定患者患有阻塞性冠脉疾病的临床可能性。•影响PTP的因素有性别、年龄及症状•PTP的使用有助于简化临床决策，更合理的利用医疗资源不同PTP的临床意义：白色：PTP15%，无需进一步检查浅蓝：PTP15-65%，可行运动心电图等检查浅红：PTP66-85%，应进行无创功能成像检查深红：PTP85%，可被认为存在SCAD，仅需进行危险分层TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30确定疾病的临床可能性Nothing15%进行进一步的无创检查第1步15-85%检查患者是否有冠状动脉狭窄？•缺血证据•可视的冠脉狭窄第2步第3步1.最优化的药物治疗2.危险分层•缺血程度•冠脉结构位置有创血管造影和血运重建确诊SCAD高危患者TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30确诊SCAD的患者PTP15-85%：已经有检查的各种信息PTP85%：为进行危险分层，药物治疗后有轻微症状的患者需进行额外的检查，高危希望进行血运重建患者需进行更详细检查获取更多信息低危(死亡率1%/年)中危(1%≤死亡率3%/年)高危(死亡率≥3%/年)OMT，考虑ICA(基于共存疾病和患者喜好)ICA(+FFR如需要)(+血运重建，如适合)+OMTOMT症状改善?持续OMT强化药物治疗症状改善?是否否是OMT：最佳药物治疗；ICA：有创冠脉造影；FFR：血流储备分数TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30OpieLH2012.NitratesandNewerAntianginals.TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug302013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南2013ESC稳定性冠状动脉疾病管理指南根据症状/缺血的严重程度制定决策TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30AHA/ACC更新2012《稳定性缺血性心脏病诊治指南》应用传统的年龄、性别以及基于心绞痛典型表现的方法对将行冠脉CT血管造影的患者预估冠状动脉疾病的可能性CONFIRM（多国冠脉CT血管造影评估临床预后：一项国际多中心注册研究）研究结果1.心绞痛患者均有冠脉粥样硬化性阻塞吗?ParkSJ,etal.Circulation.2011;124:951-957.FFR:血流储备分数MLA:minimallumenarea,最小管腔面积瑞典冠脉血管造影和血管成形术注册研究，入选2006-2008年间12200例稳定性胸痛患者，评估诊断性冠脉造影和心血管药物应用的合理性，并检测冠脉造影发现和临床终点之间的关系JohnstonN,etal.EurHeartJ.2011;32(11):1331-61VD：1支血管病变；≥2VD：2支或2支以上血管病变3.对心绞痛治疗，解除狭窄能持续控制症状吗?经皮冠脉介入与优化药物治疗稳定性冠状动脉疾病的疗效比较一项临床随机对照研究系统回顾和荟萃分析4.解除狭窄对预后有影响吗?结论——此项甚为缜密的综合分析表明，对稳定性冠状动脉疾病患者，经皮冠脉介入(PCI)与优化药物治疗(OMT)相比并未进一步降低死亡风险、心血管死亡、非致死性心肌梗死及血运重建风险。PCI对心绞痛症状的缓解作用优于OMT，但仍需更大规模、更高统计效能的的研究证实。(CircCardiovascInterv.2012;5:1-15.)4.解除狭窄对预后有影响吗?No5.预后由哪项因素决定：冠脉粥样硬化还是心肌缺血?L.Jespersen,et.al.EurHeartJ2011年龄经60岁校正：男性存活患者功能时间（年）无症状弥漫性非阻塞性CAD2支冠脉阻塞正常冠脉1支冠脉阻塞3支冠脉阻塞无MACE事件生存率稳定性心绞痛合并非阻塞性冠状动脉疾病增加主要不良心血管事件风险SmilowitzNR,etal.AmHeartJournal.2011;161:681-688.无明显CAD单支CAD病变2支CAD病变3支或左主干CAD病变左主干±心外膜CAD三支病变AD血管阻塞分布差异显著性P值P=.0222×2非阻塞性病变男女缺血性心脏病致死性病例中，尸检结果严重和广泛冠脉粥样硬化病变发生率相对低缺血性心脏病是一种多因素共同作用的综合征1.IHD是多种血管和/或非血管性机制共同参与的结果.2.理想的治疗应建立在识别每例患者心肌缺血形成机制的基础之上3.更为实际的做法是，无论导致缺血的机制为何，应注重缺血心肌细胞的保护Marzillietal.,JACC2012一旦确诊SCAD，即开始最优化药物治疗最优化药物治疗：至少1种改善心绞痛/缺血症状药物+预防事件药物•与2006年ESC稳定性心绞痛指南相比，长效硝酸酯的用药推荐从“I”下降至“IIa”TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30•指南指出：由于长效硝酸酯并不持续有效，且可能会加重内皮功能障碍，所以其作为心绞痛一线治疗的地位需要再评估•Long-actingnitratesforanginaprophylaxis.Long-actingnitratesarenotcontinuouslyeffectiveifregularlytakenoveraprolongedperiodwithoutanitrate-freeornitrate-lowintervalofabout8–10hours(tolerance).Worseningofendothelialdysfunctionisapotentialcomplicationoflong-actingnitrates,hencethecommonpracticeoftheroutineuseoflong-actingnitratesasfirstlinetherapyforpatientswitheffortanginaneedsre-evaluation.•静息心率是SCAD预后的独立危险因素•指南提到：60次/分是SCAD患者心率控制的重要目标•一线治疗药物中，β受体阻滞剂均具有降心率作用，选择CCB时也优先选择具有降心率作用的药物•单纯降心率药物-伊伐布雷定获IIa推荐TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30