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175咯血诊疗方案©2013MIMS呼吸系统疾病用药指南咯血131初诊患者主要因咯血，伴有或不伴有咳痰、发热等症状前来就诊。5急救处理•保持呼吸道通畅，清除口咽部和气管内积血，缓解窒息。•稳定生命体征，包括建立静脉通道、快速补液，备血和酌情输血，纠正休克。•紧急介入治疗以快速止血。6病因治疗常见病因•肺结核：•支气管扩张症：参见本书中相应专题的治疗部分•肺癌•肺脓肿7止血治疗在治疗原发病及并发症，维持生命体征稳定的同时给予止血治疗。A非药物治疗•静卧休息等一般处理措施和对症支持治疗。•密切监测：大量咯血患者需收入ICU监测。B药物治疗•镇静药物：如苯二氮c类药物用于缓解患者的紧张和恐惧。•作用于肺血管的止血药物：垂体后叶素为大咯血的首选药物；酚妥拉明或普鲁卡因为备用药物。•一般止血药物：包括抗纤溶药物、卡巴克络、酚磺乙胺、维生素K等。•糖皮质激素：短期用于垂体后叶素疗效不佳的患者。C介入治疗出血量大时可以考虑采用如下止血措施：•紧急气管镜检查和止血：冷盐水灌洗、气囊导管止血、激光冷冻止血•支气管动脉栓塞术。9后续处理•继续上述有效治疗•治疗原发病和随访•预防和治疗并发症，例如：-防止窒息-抗感染药物-如出现肺不张，给予适当湿化治疗进一步治疗•请专家会诊和调整治疗。•已行介入治疗者可手术治疗：-肺叶、段切除术。•未行介入治疗者考虑行介入检查和治疗。咯血•咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血后，经口腔咳出。窒息或出血性休克是否2诊断明确是否为真性咯血4进一步诊断明确病因其他患者8疗效评估咯血是否停止？假性咯血的处理对于以下常见病症给予相应处理措施：•鼻、口咽、下咽部出血；•上消化道出血。否是3病情评估严重程度176诊疗方案咯血©2013MIMSRespirologyGuide咯血132诊断病史•个人史：注意了解患者是否有吸烟史、结核病接触史，及其个人职业史。-发生于年幼者多见于先天性心脏病；-儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症；-肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的咯血以青壮年患者多见；-成年女性反复咯血须除外支气管结核和支气管腺瘤；-女性患者于月经期呈周期性咯血，须考虑子宫内膜异位症及替代性月经的可能性；-有长期大量吸烟史者应警惕肺癌；-从事有害粉尘作业者有患尘肺并引起咯血的可能。•既往史：了解患者的呼吸系统、心血管及其他系统疾病史，传染病史、外伤史。-幼年有麻疹或百日咳病史，长期反复咳嗽、咳脓痰，应考虑支气管扩张症（支扩）的可能。•其他：了解患者的近期旅游史、是否食用不洁海产品。-近期去过传染病疫区者，应排除流行性出血热或钩端螺旋体病等传染性疾病。-有食用生蟹等海鲜史者，应考虑肺吸虫病的可能。症状•咯血：注意了解发生急缓、咯血前症状、咯血性状、是否为首次咯血，以及是否同时咳痰、咯血量等。-需与口腔、鼻咽出血或呕血鉴别。-咯血的性状：*鲜红色多见于肺结核、支扩、肺脓肿、支气管结核、出血性疾病。*暗红色多见于二尖瓣狭窄。*粉红色泡沫痰多见于急性左心衰。*黏稠暗红色血痰多见于肺梗死。*铁锈色痰多见于大叶性肺炎、肺吸虫病。*砖红色胶冻样痰多见于克雷伯杆菌肺炎。•伴随症状：如发热、胸闷、胸痛、咳嗽、脓痰、呼吸困难、心悸。-大咯血的主要症状为胸闷、胸痛。-伴有发热常见于肺结核、支扩、肺脓肿、肺梗死、流行性出血热。-伴有胸痛常见于肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肿瘤。-伴脓痰常见于肺脓肿、支扩、空洞性肺结核并发感染。-伴皮肤黏膜出血常见于血液系统疾病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病。-伴黄疸常见于肺出血型钩端螺旋体病。体检•注意一般状态和生命体征，如血压、心率、呼吸、神志。-一旦发现低血压或大咯血所致的窒息，需立即给予急救处理，迅速稳定生命体征。•观察患者皮肤颜色是否正常，是否有出血点或贫血的体征。-发绀：见于急、慢性心肺疾病，先天性心脏病。•颈部及其他部位浅表淋巴结肿大：见于淋巴结结核、转移性肿瘤、淋巴瘤等。•肺部体征：-大咯血的主要阳性体征有肺部啰音、呼吸音降低或消失。-肺部湿性啰音：见于肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺癌继发阻塞性肺炎等肺部炎症性病变，以及气道血液存积、急性左心衰。-局限性哮鸣音：见于肿瘤、支气管异物引起的支气管狭窄或不完全阻塞。-两肺散在干湿啰音：提示慢性喘息型支气管炎。-胸膜摩擦音：见于累及胸膜的病变如肺炎、肺脓肿、肺栓塞。•心脏体征：二尖瓣面容、心律失常、心脏或血管杂音见于循环系统疾病。•杵状指/趾：见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌、先天性心脏病。•其他体征：注意检查肝脾大小、下肢水肿等，有助于发现潜在病因。177咯血诊疗方案©2013MIMS呼吸系统疾病用药指南咯血132诊断（续）实验室检查•血常规：-白细胞及中性粒细胞比例增高，伴或不伴核左移，提示有感染可能。-红细胞计数有助于估计失血的程度。-血小板计数异常提示凝血障碍。-如发现幼稚细胞提示白血病的可能。-嗜酸粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生虫病的可能。•凝血功能：凝血时间、凝血酶原时间异常提示凝血功能障碍。•其他血液检查：血型、血电解质、肝肾功能、血D-二聚体、血细胞压积、动脉血气分析。-血细胞压积有助于估计失血的程度。-动脉血气分析有助于评估病情严重程度。-血D-二聚体增高时应排除肺栓塞。-肝肾功能检查有助于查找导致咯血的其他原因。•痰液检查：痰涂片及痰培养有助于寻找肺部感染所致咯血的致病原，如细菌、真菌，寄生虫卵。-怀疑肺结核时，直接涂片镜检抗酸杆菌是一项重要的检查。-痰液细胞学检查有助于肺癌的早期诊断。初步影像学检查•胸部X线检查：可初步鉴别潜在病因，例如肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺部肿瘤、慢性支气管炎、尘肺。-大咯血：除原发病灶表现外，还可见肺内积血实变、双侧肺内血液播散等表现。•心电图和超声心动图：可能发现引起咯血的心脏疾病或肺栓塞。确定出血部位•正确判断出血部位是急诊治疗咯血的关键。-排除假性咯血：见下表。•有胸痛等症状和阳性体征、X线胸片异常表现者，出血部位与异常发现部位大都一致。-根据患者的既往史，大致能判断原发病因，对判断出血部位有一定的提示意义。-有些患者的出血部位并不在已知的原发病灶一侧或病灶较严重一侧，因此在诊疗过程中需不断确认出血部位。排除假性咯血原因病史体检辅助检查鼻、口咽或下咽部出血无或很少咳嗽；鼻出血，刷牙时牙龈出血。牙龈炎：舌、鼻或鼻咽、口咽或下咽部的毛细血管扩张、溃疡、裂口或静脉曲张无特异性检查项目。上消化道出血（呕血）因与胃酸混合，血呈暗红色，常无气泡或泡沫样血痰；常伴恶心，呕吐或既往胃肠病史上腹部触痛；慢性肝病体征呕出的血pH呈酸性，鼻胃管吸引有血；必要时可进行钡餐造影，食管镜或胃镜检查后确诊。黏质沙雷菌感染既往住院史，应用广谱抗生素，机械通气史。阴性红色痰液中找不到红细胞，痰培养可发现该致病菌。178诊疗方案咯血©2013MIMSRespirologyGuide咯血133病情评估-咯血量的评估出血量常见疾病大咯血24小时咯血量500mL（或一次咯血300~500mL；但也有人认为一次咯血100mL即为大咯血）空洞型肺结核、支扩、血管畸形和二尖瓣狭窄中量咯血24小时咯血量100-500mL肺结核、支扩、二尖瓣狭窄小量咯血24小时咯血量100mL肺结核、肺脓肿、肺癌4病因诊断进一步辅助检查根据临床需要，当临床资料提示咯血是某一类病因引起时，则选择该系统的特殊检查。•支气管镜检查：适用于某些气管支气管疾病，例如支气管结核、支气管肺癌患者。•胸部影像学检查：CT扫描（必要时注射造影剂作增强扫描）、肺通气和灌注扫描、肺血管造影有助于确定是否存在肺栓塞。•骨髓检查：可能发现血液病所致的咯血。呼吸系统疾病的诊断要点有关引起咯血的支气管扩张症、肺结核、肺炎、肺梗死、慢性支气管炎的诊断要点，请分别参阅本书中单独的专题。•支气管扩张症：部分患者反复咯血，多有长期咳嗽、浓痰史。•肺结核：约半数患者有不同程度咯血，可有结核中毒症状及呼吸系统症状，如慢性咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等。•支气管肺癌：咯血量少量到中等，持续性或间断性咯血。患者多在40岁以上，可伴有咳嗽、咳痰、胸痛、消瘦。•心血管疾病：咯血量可多可少，患者多有心脏病史，常见疾病包括风湿性心脏病二尖瓣狭窄，急性左心衰竭、肺动脉高压。咯血的常见病因病因分类常见疾病气管/支气管疾病支气管扩张症、支气管炎、气管/支气管结核、支气管肺癌、支气管腺瘤、外伤、支气管内异物。肺部疾病肺结核、肺炎、肺脓肿、肺真菌病、肺寄生虫病（阿米巴、肺吸虫病、肺棘球蚴病）、肺肿瘤、肺囊肿、肺尘埃沉着病、单侧肺发育不全。心血管疾病肺梗死、肺淤血、肺动脉高压、肺动静脉瘘、二尖瓣狭窄。血液疾病白血病、血小板减少性紫癜、血友病。其他疾病急性传染性疾病（肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热）、肺出血-肾炎综合征、结缔组织病和风湿病（例如血管炎）。出血性休克的严重程度分级分级失血量（mL）血压（mmHg）脉搏（次/分）血红蛋白（g/L）主要症状轻度＜500基本正常正常无变化头晕中度500-1000下降＞10070-100晕厥、口渴、少尿重度＞1500＜80mmHg＞120＜70肢冷、少尿、意识障碍179咯血诊疗方案©2013MIMS呼吸系统疾病用药指南咯血13窒息和休克患者的紧急处理大咯血窒息的表现大量的血淹溺肺泡，阻塞气道所致：患者突感胸闷难忍，烦躁不安，面色苍白或发绀；咯血突然减少或中止，呼吸困难，喉部作响，大汗淋漓，甚至意识丧失。-因窒息和顽固性低氧血症常导致患者死亡。大咯血窒息的抢救处理•保持呼吸道通畅：立即清除口腔及咽喉部血凝块，用吸引器吸血。-取保持头低足高45°俯卧位，并轻拍患者健侧背部，以利于血块咯出或血液流出。-气管插管或切开：紧急情况时考虑行气管插管或切开。•静卧：绝对卧床休息，尽可能减少搬动和长途传送，以免途中颠簸加重咯血。•吸氧：高浓度吸氧，以快速纠正低氧血症。密切监护：收入ICU，床旁监护生命体征、心电图及血氧饱和度等，详细记录咯血量，观察有无新鲜出血。-迅速建立静脉通道，按需补充血容量。-胸部病灶处可放置冰袋。•药物治疗：-止血药：例如垂体后叶素等影响肺部血管的药物、抗纤溶药物。-镇静剂：如小剂量地西泮，用于缓解患者的恐惧、焦虑情绪。-镇咳剂：咳嗽剧烈和频繁者酌情给予。-抗菌药物防治继发感染。出血性休克患者的紧急处理补充血容量根据出血程度确定补液量及液体性质，以维持血流动力学稳定，使血红蛋白水平维持在80g/L以上。-扩容应迅速而谨慎，过多扩容会引起再出血和增加病死率。-应避免仅应用氯化钠溶液，因其不但会促进再次出血，也会加重血管外液体的蓄积。•开放静脉通路，备血，通常先输液，如有以下情况可考虑输血：-收缩压80mmHg，或较基础收缩压下降30mmHg；心率增快，120次/分。-血红蛋白50g/L，红细胞压积25%。•病情危重、紧急时，输液、输血宜同时进行。-不要一开始只输血而不输液，因为急性失血后血液浓缩、较黏稠，此时输血并不能有效地改善微循环的缺血、缺氧状态。-当收缩压50mmHg时，要适当加快输液、输血速度，甚至需加压输血，以尽快使收缩压升高至80-90mmHg，血压稳定后减慢输液速度。-输入库存血较多时，每600mL血应静脉补充葡萄糖酸钙10mL。其他措施•对于有心、肺、肾疾患及老年患者，要防止因输液、输血过量、过快引起的急性肺水肿，最好根据中心静脉压来确定补液量。•必要时应及时补充血浆、血小板等。•有意识障碍和排尿困难的患者需留置导尿管。其他治疗措施见后面的内容紧急支气管镜检查和治疗针对出血部位选用：•冷盐水灌洗•气囊导管止血•激光冷冻止血•支气管动脉栓塞术出血性休克的表现患者出现头晕、心慌、出冷汗、少尿或无尿、意识障碍、面色苍白等症状；心率100次/分、收缩压90mmHg或比平时血压降低30mmHg。180诊疗方案咯血©2013MIMSRespirologyGuide咯血13A非药物治疗一般处理措施•小量咯血无需特殊处理，让患者休息，按需给予对症治疗；中量以上咯血需严格卧床