难治性癌痛专家共识(2017版)

难治性癌痛专家共识（2017年版）中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组难治性癌痛专家共识（2017年版）近年来，随着姑息治疗学科的不断进步、发展，WHO三阶梯镇痛治疗原则和NCCN成人癌痛指南已逐步被各级医师所掌握，80%～90%肿瘤患者的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。但仍有10%～20%患者的疼痛属于难治性癌痛，仅通过常规的药物治疗效果不满意和（或）出现不能耐受的不良反应。尽管这部分患者仅占癌痛患者的1/10～1/5，但难治性癌痛却是我国癌痛治疗的一个“软肋”，其对医患的困扰超过其他疼痛的总和，成为医生、患者共同面临的棘手问题。为规范国内难治性癌痛的诊疗过程，提高癌痛治疗领域医务人员的业务素质、提升医疗服务质量，促进难治性癌痛事业的长足发展，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）难治性癌痛学组组织国内相关领域专家经过多次讨论、修订，最终撰写完成《难治性癌痛专家共识2017年版》。鉴于国内外可供参考的资料尤其是前瞻性资料有限，疏漏在所难免，希望专业人士多提宝贵意见，以便今后补充修订。难治性癌痛专家共识（2017年版）一、难治性癌痛的定义和诊断标准目前，国内外对难治性癌痛的定义和诊断标准尚没有达成统一。为进一步推广难治性癌痛的规范化诊断和治疗、便于学术交流和临床研究，本学组专家回顾了国内外众多关于难治性癌痛相关进展，初步提出了难治性癌痛的定义和诊断标准，以期为临床实践提供一定的帮助。由于难治性癌痛的定义系首次提出，难免有不妥之处，希望广大同道提出意见与建议，以逐步完善难治性癌痛的定义和诊断标准。难治性癌痛专家共识（2017年版）难治性癌痛的定义难治性癌痛指由肿瘤本身或肿瘤治疗相关因素导致的中、重度疼痛，经过规范化药物治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受。难治性癌痛的诊断标准难治性癌痛的诊断需同时满足以下两条标准：1）持续性疼痛数字化评分≥4分和（或）爆发痛次数≥3次/天；2）遵循相关癌痛治疗指南，单独使用阿片类药物和（或）联合辅助镇痛药治疗1～2周患者疼痛缓解仍不满意和（或）出现不可耐受不良反应。难治性癌痛专家共识（2017年版）二、难治性癌痛的病因和机制1、难治性癌痛的常见病因癌痛属于混合型疼痛，兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点。肿瘤或治疗导致疼痛的主要机制：1）直接损伤感觉神经；2）肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子（如肿瘤坏死因子-α等）；3）侵犯破坏血管造成缺血、侵犯空腔脏器造成梗阻或侵犯实质脏器造成包膜张力过高。4）肿瘤的持续性生长造成急性疼痛持续存在，极易形成外周或（和）中枢敏化。难治性癌痛专家共识（2017年版）2、癌性神经病理性疼痛癌性神经病理性疼痛是指肿瘤或治疗过程中侵犯感觉神经系统造成的疼痛。由肿瘤或治疗对神经的直接损伤引起，可促进递质释放，造成伤害性感受器局部酸中毒，释放炎性因子如肿瘤坏死因子等，继而导致伤害性感受器的敏化。持续性疼痛可维持交感神经兴奋、造成脊髓背角突触可塑性改变引起中枢敏化。神经病理性疼痛的主要特征之一是对阿片类药物敏感性较差。难治性癌痛专家共识（2017年版）3骨转移性癌痛根据骨转移病灶的病理特点，骨转移可分为溶骨型、成骨型和混合型3类。溶骨型骨转移使受侵蚀的骨强度下降，破骨细胞和成骨细胞活性之间的平衡被打破，破骨细胞活性增加，发生溶骨性破坏和肿瘤组织浸润，侵蚀和破坏支配骨髓的感觉神经。难治性癌痛专家共识（2017年版）4癌性爆发痛癌性爆发痛是指阿片类药物对持续性疼痛已形成相对稳定的控制，突然出现的短暂疼痛强度增强的感受。爆发痛分为诱发痛和自发痛，前者可因运动等而诱发，后者无明显诱因，随机发生，不可预测。爆发性癌痛的机制还不十分清楚，动物研究提示阿片类药物在有效控制持续性疼痛的剂量下仅作用于部分外周μ受体，运动可激活未被阿片类药物阻滞的感觉纤维。难治性癌痛专家共识（2017年版）5癌性内脏痛肿瘤可侵犯周围的交感神经，造成交感神经性癌痛。内脏器官受到机械性牵拉、痉挛、缺血和炎症等刺激而引起的疼痛称为内脏痛。交感神经外周定位模糊、中枢投射广泛，并多伴有牵涉痛。难治性癌痛专家共识（2017年版）三、难治性癌痛的评估1、难治性癌痛评估概述对于常规药物治疗效果不佳的难治性癌痛，需要进行全面的再评估。内容主要包括疼痛发生原因、机制、解剖特征、功能评价、药物治疗史、心理因素及是否存在肿瘤急症，并且要在治疗的全程进行动态评估。难治性癌痛专家共识（2017年版）2癌性神经病理性疼痛的评估国际疼痛研究协会（IASP）于2008年提出的神经病理性疼痛的分级诊断标准被广泛沿用。临床上进行神经病理性疼痛筛查推荐使用ID疼痛量表，DN4问卷诊特异性较高，可用于进一步明确诊断。难治性癌痛专家共识（2017年版）附录：IASP2008年推荐的神经病理性疼痛诊断标准为：①疼痛位于明确的神经解剖范围。②病史提示周围或中枢感觉系统存在相关损害或疾病。③至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。④至少1项辅助检查证实存在相关的损害或疾病。肯定的神经病理性疼痛：符合上述1～4项标准；很可能的神经病理性疼痛：符合上述第1、2、3或4项标准；可能的神经病理性疼痛：符合上述第1和2项标准，但缺乏辅助检查的证据。难治性癌痛专家共识（2017年版）自测题评分是否你是否出现针刺样疼痛？10你是否出现烧灼样疼痛？10你是否出现麻木感？10你是否出现触电样疼痛？10你的疼痛是否会因为衣服或床单的触碰而加剧？10你的疼痛是否出现在关节部位？-10总分：最高分：5分；最低分：-1分附录IDPain量表结果评估总分-1012345分析基本排除神经病理性疼痛不完全排除神经病理性疼痛考虑神经病理性疼痛高度考虑神经病理性疼痛难治性癌痛专家共识（2017年版）附录：DN4问卷难治性癌痛专家共识（2017年版）序号问题是否1疼痛是否呈烧灼样？1□0□2疼痛是否为冷痛？1□0□3疼痛是否为电击样？1□0□4疼痛部位是否伴有麻刺感？1□0□5疼痛部位是否伴有针刺样感觉？1□0□6疼痛部位是否伴有麻木感？1□0□7疼痛部位体检是否有触觉减退？1□0□8疼痛部位体检是否有针刺觉减退？1□0□9疼痛是否会因轻触加重？1□0□总分每回答1次“是”则计1分，回答“否”则计0分，最后将分值相加，总分应为0~9分，4分则高度考虑神经病理性疼痛的诊断。3骨转移性癌痛的评估癌性骨痛包括静息时持续性疼痛、静息时自发性的爆发痛和运动时诱发性的爆发痛。骨转移的诊断需要借助ECT及CT、MRI的检查和碱性磷酸酶等化验指标。静息性骨痛采用常规癌痛的评估方法；自发性和诱发性的骨痛可借鉴爆发痛的评估方法进行评估。难治性癌痛专家共识（2017年版）4癌性爆发痛的评估确诊爆发痛需要全部满足以下3个条件：1）存在基础疼痛（前一周中疼痛持续时间每日12h）；2）在前一周的基础疼痛得到充分的控制（疼痛强度为无或者轻度）；3）患者存在短暂的疼痛加重现象。爆发性疼痛的评估主要依据量表，艾伯塔癌症爆发性疼痛评估工具具有一定的针对性。另外，英国和爱尔兰姑息医学协会癌症爆发痛的评估流程对癌症患者是否存在爆发痛也能进行准确有效的评估。难治性癌痛专家共识（2017年版）5癌性内脏痛的评估符合以下特征可诊断为内脏痛。①通过影像学检查存在明确的内脏组织肿瘤浸润及植物神经损伤；②疼痛定位模糊；③常表现为痉挛样疼痛、钝痛、绞痛、胀痛、牵拉痛、游走样痛等；④有时合并一定的功能障碍。目前，内脏痛的评估尚无特异性量表。难治性癌痛专家共识（2017年版）四、难治性癌痛的治疗原则和推荐意见1癌性神经病理性疼痛的治疗原则和推荐意见癌性神经病理性疼痛应考虑联合使用辅助镇痛药物，以阿片类药物为基础，辅助镇痛药物以抗惊厥药物和（或）抗抑郁药物为首选，必要时可增加非甾体类药物或类固醇激素。有微创介入治疗适应证者荐早期应用，以提高镇痛效果，改善躯体功能，降低药物剂量。难治性癌痛专家共识（2017年版）2骨转移性癌痛的治疗原则和推荐意见骨转移性癌痛应遵循全身药物治疗和局部治疗相结合的模式。局部治疗包括姑息性放疗和微创介入治疗。全身药物治疗推荐阿片类药物、非甾体类药物、双膦酸盐/地诺单抗、放射性核素等联合应用。对于自发性与诱发性骨痛的发生，应尽量减少诱因，同时处方救援镇痛药物。难治性癌痛专家共识（2017年版）3癌性爆发痛的治疗原则和推荐意见对于有明确诱因的爆发痛，若病因能去除则以病因治疗为主。对于难以去除病因的诱发性疼痛和自发性疼痛则可在适当提高基础镇痛药物用量的基础上处方救援镇痛药物处理爆发痛。4癌性内脏痛的治疗原则和推荐意见应用阿片类药物基础上，考虑联合辅助镇痛药物，以抗抑郁药物为首选，并依据原因不同给予对应治疗；同时可针对内脏神经支配区域或肿瘤侵犯的部位采用微创介入治疗。难治性癌痛专家共识（2017年版）5其他临床常见难治性癌痛的治疗原则和推荐意见其他常见的脑脊髓膜转移痛、盆底会阴痛、治疗后臂丛神经受损上肢静脉淋巴回流受阻痛、幼儿疼痛等，应采用个体化的治疗原则，早期应用微创介入治疗或其他有效手段。对于各种手段都无效的终末期患者，可采用临终难治性癌痛的镇静。心因性疼痛可转至精神科。难治性癌痛专家共识（2017年版）6难治性癌痛的诊疗流程•难治性癌痛的诊疗涉及疼痛的评估、阿片药物的使用、辅助药物的联合应用、爆发痛和副作用的处理以及微创介入治疗等多方面，详见图1。难治性癌痛专家共识（2017年版）难治性癌痛的一般治疗原则神经病理性疼痛辅助用药神经阻滞骨转移性疼痛双膦酸盐神经阻滞放疗经皮椎体成型术/后凸成型术腰大肌综合征导致疼痛肌肉松解神经阻滞恶性肠梗阻导致疼痛奥曲肽或山莨菪碱类固醇类药物上腹部疼痛（尤其是胰腺癌导致疼痛）腹腔神经丛阻滞术盆腔疼痛上腹下丛阻滞胸壁疼痛神经阻滞会阴部疼痛神经阻滞应用阿片类药物·联合非甾体类药物·联合辅助镇痛药物·监测药物不良反应疼痛控制欠佳难治性癌痛专家共识（2017年版）难治性癌痛的综合评估疼痛类型疼痛部位疼痛强度疼痛性质持续性或爆发性疼痛加重或缓解因素特定类型的疼痛爆发性疼痛持续性疼痛评估不良反应不存在增加阿片药物剂量·调整辅助镇痛药物·微创介入治疗·改变给药方式鞘内输注PCA泵存在调整阿片药物剂量，对症处理不良反应·阿片药物转换·调整辅助镇痛药物·微创介入治疗·改变给药方式鞘内输注PCA泵疼痛控制仍欠佳临终镇静阿片药物解救·根据爆发痛类型处理可预测的爆发痛避免加重疼痛的刺激疼痛加重前预防性给予解救药物剂量末期疼痛增加单次阿片药物剂量缩短阿片药物给药时间间隔图1难治性癌痛诊疗流程图难治性癌痛专家共识（2017年版）五、难治性癌痛的药物治疗1难治性癌痛药物治疗概述对于难治性癌痛患者，阿片类药物治疗是基石，通常需要根据癌痛机制的不同联合非甾体类药物和（或）辅助镇痛药物，一般不建议两种以上阿片类药物的同时使用。如出现下列情况时需要进行阿片类药物转换或改变给药途径：1）疼痛控制，但患者出现不能耐受的不良反应；2）通过增加剂量未达到满意镇痛效果但不良反应增加。难治性癌痛专家共识（2017年版）2癌性神经病理性疼痛的药物治疗对于癌性神经病理性疼痛，单用阿片类药物疗效欠佳，往往需要辅以辅助镇痛药物治疗改善患者症状。抗抑郁药物包括阿米替林、文拉法辛、度洛西汀等；抗惊厥药物包括加巴喷丁和普瑞巴林。对于伴神经压迫症状的患者，应使用类固醇激素。神经病理性疼痛常常合并炎性疼痛，可加用非甾体类药物。目前不推荐长期使用类固醇激素和非甾体类药物。难治性癌痛专家共识（2017年版）3骨转移性癌痛的药物治疗阿片类药物是治疗骨转移性癌痛的基本药物，因骨转移性癌痛常合并炎性痛和神经病理性疼痛，临床可联合应用非甾体类药物和抗惊厥药物、抗抑郁药物。为减少骨不良事件发生，需定期应用双膦酸盐药物，必要时应用地诺单抗、放射性核素等。对于自发性与诱发性骨痛的发生，需处方救援镇痛药物。难治性癌痛专家共识（2017年版）4