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产程管理一、产程中阴道检查及胎心的监护产程计算：宫颈管消失，宫口开大，规律宫缩(十分钟至少三次有效宫缩，强度如额头一样）。潜伏期：四小时检查一次宫口开大情况，一小时听胎心一次并记录。活跃期：两小时检查一次宫口开大情况，一小时听胎心一次并记录。加查：当孕妇感到便意感强烈，或外阴血性恶露增多，可加查一次，但不记录在产程记录上，除非是宫口开全。给予内诊、产程休息要从新计算产程。（一）阴道检查产程图（二）胎心监护要求：潜伏期一次，活跃期一次，二程全程监实际：每次检查前20分钟监护监护：发现胎儿宫内窘迫，首先改善宫内环境措施：1、首先改变体位，缓解脐带受压，不一定是左侧卧位。2、吸氧。3、宫缩过频或强直，纠正宫缩过频或强直，停催产素点滴，给硫酸镁2.5克+生理盐水10ml缓慢静推。4、检查宫口开大情况，宫口开全可分娩通知儿科医生到场准备分娩，剪侧切缩短产程或助产缩短产程结束分娩。一、产程中阴道检查及胎心的监护二、产程处理：四个措施1、内诊（破水+间苯三芬40mg宫颈2、10点注射）2、产程休息：潜伏期：杜冷丁活跃期：安定3、催产素加强宫缩4、纠正枕位：趴、坐球三、潜伏期1、潜伏期有延长趋势，应积极处理，避免产程停滞2、内诊破水杜冷丁后宫缩欠佳，给予催产素调节宫缩也就是一破、二杜、三点滴3、催产素调节方法：0.5%起8滴开始，专人调节，15分钟调节一次直至调出规律缩，若调出规律宫缩后，宫缩强度不够，可加浓度调节宫缩强度4、改变体位，可坐球5、潜伏期超过16小时行剖腹产（一）潜伏期处理原则原则：尽量少干预，如处理理由要充分。入室：宫口开大2cm进入产房，入室医生全面查看病例，询问宫缩情况，以下情况需先内诊了解羊水情况内诊指破水+间苯封闭）。内诊指征：1、孕周大于41周2、胎儿监护异常3、前驱期长：如宫缩不规律一天，至少大于12小时4、B超显示羊水少AFI小于8cm5、引产超过2天6、产程进展欠佳（规律宫缩超过4个小时宫口开大无进展7、宫口开全三、潜伏期（二）潜伏期处理—内诊三、潜伏期1、会阴冲洗，消毒2、让其解小便或给予导尿3、妊高症或GDM留取中段尿，查尿常规4、破水后给予间苯三酚40mg+生理盐水3~4ml宫颈2、10点封闭5、破水后再次检查宫口开大情况，重新计算产程6、破水后胎心监护20分钟（二）潜伏期处理—内诊要求三、潜伏期1、杜冷丁（哌替啶）1作用：镇痛和镇静，用于妊高症产时宫缩痛，术后镇痛剂量与途径：肌肉注射100mg，10~20min起效1~1.5h达高峰浓度，镇痛时间3~4小时副作用：抑制呼吸，新生儿窒息其他：与氯丙嗪、异丙嗪组成冬眠合剂（三）潜伏期处理—产程休息三、潜伏期2、杜冷丁的使用指征：首先要羊水好，胎心监护好孕妇疲惫，欠休息，如一夜没睡觉已破水，产程四个小时无进展，宫缩规律，多为产妇疲惫，给杜冷丁休息，24小时内不能给两次杜冷丁给杜冷丁之前，预计孕妇短时间内不会分娩，至少四个小时内不会分娩，若给杜冷丁后产程进展较快，四个小时内分娩，分娩时请儿科医生到场（三）潜伏期处理—产程休息四、活跃期1、活跃期进展欠佳，未破水先给内诊破水2、活跃期产程休息给安定静推，但估计两个小时内不会分娩，若潜伏期给过杜冷丁，尽量不给安定3、活跃期宫颈水肿或宫颈紧，给予间苯三酚80mg+生盐水10ml静推，间隔15分钟一次，同时调节宫缩，在有效宫缩的情况下效果最好。间苯三酚整个产程使用不超过200mg4、若枕位不好或头高可坐球或趴纠正枕位（一）活跃期处理原则安定作用：镇静、抗焦虑、抗惊厥、肌肉松弛及催眠作用途径：静脉—迅速进入中枢，生效快，维持时间短。口服—吸收快，1h达峰浓度肌注—生效慢，维持时间长副作用：胎儿心率减慢、出生后评分低、高胆红素血症、肌张力低。四、活跃期（二）活跃期处理—产程休息1、活跃期停滞3cm—3cm(产程处理）—3cm可疑头盆不称，剖宫产结束妊娠2、活跃期走8个小时未开全，活跃期停滞，头盆不称，剖宫产结束妊娠3、活跃期走8个小时开全，估计能够经阴道分娩，可进入二程四、活跃期五、第二产程主要是助产士耐心指导孕妇用力，不一定开全就要上产床截石位用力，有的头稍高（+1或+1.5）或枕后位、枕横位，可尝试多种方法，如坐球用力、对侧趴用力等等，二程两个小时充分试产，严密监测胎心，一个半小时后看效果，在决定是否需要助产（正常分娩）五、第二产程胎儿窘迫：如胎心降至80bpm，持续一分钟或胎心降至60bpm半分钟，请儿科医生到场，如剪侧切可结束分娩，则签侧切字剪侧切结束分娩；如短时间内不能分娩，可产钳助产可行产钳助产术（可达7%）侧切指征：1、胎儿宫内窘迫2、胎儿偏大3、会阴发育欠佳或水肿4、产妇合并高血压、近视5、保护胎儿如早产、臀围6、阴道助产术前（产钳、胎头吸引术）第二产程肩难产：1、胎头娩出一分钟，胎肩未娩出2、胎儿双下巴、乌龟征、颜面发青3、充分屈大腿（拉直脊柱，扩大前后径）4、压耻骨联合，让肩内收5、旋肩法阴道分娩改行剖宫产指证难产指证1.相对头盆不称：经严格试产（破膜后6-8小时），胎头仍不下降，宫口扩张受阻者。2.软产道异常：宫颈水肿或坚韧经处理（间苯三酚、阿托品或地西泮）和数小时宫缩不扩张者。3.产力异常：宫缩乏力经处理无效，伴有产程延长或停滞者，应考虑剖宫产。宫缩过强伴子宫先兆破裂、强直性或痉挛性子宫收缩经处理无缓解伴胎儿窘迫，应考虑剖宫产。阴道分娩改行剖宫产指证4.胎位异常：额位、高直后位、前不均倾位、颏后位，如诊断明确，足月活婴应考虑剖宫产。持续性枕后位或枕横位，经充分试产并经各种处理不能纠正，宫颈扩张或先露下降阻滞，应行剖宫产；或宫颈勉强开全但先露下降不能达到+2以下者，也不宜阴道助产而应考虑剖宫产。非难产指证1.胎儿窘迫。2.脐带脱垂。3.产前出血：胎盘早剥或前置胎盘；前置血管破裂导致胎儿失血者应立即剖宫产。