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颈椎后路单开门带线锚钉固定治疗椎管狭窄症施乐辉有限公司赖卫国Anatomy脊柱的解剖•Humanspineconsistsof24vertebrae人的脊柱有24节–Seven(7)cervicalvertebrae;C1-C7颈椎7节•C1iscalledtheAtlasandC2iscalledtheAxisC1叫AtlasC2叫Axis–Twelve(12)thoracicvertebrae;T1–T12胸椎12节–Five(5)lumbarvertebrae;L1–L5腰椎5节–Thesacrumiscomposedoffivefusedbones骶骨由5块骶椎组成颈椎•颈椎位于颅骨与胸椎之间，由C1-C7七节椎骨组成。根据它们的特征，颈椎又可细分为两个区：•上颈椎：C1和C2•下颈椎：C3-C7，也称之为枢椎下区（subaxialregion）上颈椎•上颈椎由两节椎骨C1和C2组成，它们有特殊的解剖学特征，是仅有的单独命名的两节椎骨。C1寰椎第1颈椎也叫寰椎，有下列特征：•寰椎是一个骨环，没有椎体。•寰椎没有椎弓根及棘突。C1寰椎Atlas•在希腊神话中，Titans是土地神Gea和天王（Uranus）最强壮的儿孙。这些巨人们由Atlas统领，公然与在奥林匹斯山上统领宇宙的Zeus神父对抗。最后，Titans战败，并被投入监狱，Atlas被责成世代承受天体的重压。一位古代艺术家用一幅画描述了这一事件，画中Atlas背负着一个象征天体的巨大球状物。因为C1支撑着头颅这个“球状物，因此被称为寰椎（Atlas）。C2枢椎（Axis）•第2颈椎C2也称枢椎，它是寰椎旋转的枢轴。•枢椎侧块的上﹑下关节面分别与上位的C1及下位的C3构成关节。侧块主要为皮质骨，是螺钉固定的最佳部位。然而，操作时应非常小心，以免损伤椎动脉或神经结构。下颈椎•下颈椎（C3-C7）有一些共性，尤其是C3-C6。•下颈椎的侧块主要为皮质骨，适合做螺钉固定。•C3-C6的横突上有支持并保护椎动脉的横突孔。偶尔在C7上也可见横突孔。•所有的下颈椎都有三角形的椎管，容纳脊髓及神经根。下颈椎椎间孔总空间的约75%被神经根占据。孔内有一神经根的底部支撑物叫神经沟（SULCUS）。由于椎间孔的可用空间有限，当有间盘突出或骨赘形成时，很容易对神经根造成压迫。C7隆椎•C2-C6棘突通常有分叉，而C7常没有。•它有一个比其它颈椎大而长的棘突。C7棘突常没有分叉。由于它在体表很容易触及，因此隆椎常被作为计算胸椎棘突的解剖标志。脊椎分柱理论两柱概念前柱•椎体的实体柱•抗压缩后柱•围绕神经管的空心柱•抗张力•基于解剖学概念脊椎分柱理论三柱概念前柱•前纵韧带•椎体前半•纤维环前半中柱•后纵韧带•椎体后半•纤维环后半•不仅是基于解剖更是概念性的•基于生物力学研究后柱•椎弓•黄韧带•关节突关节囊•棘间韧带椎体椎孔椎弓根椎板棘突横突椎骨的基本形态与结构覆膜与前纵韧带覆膜后纵韧带前纵韧带后纵韧带覆膜前纵韧带黄韧带椎弓板颈椎椎管狭窄的原因•先天性因素•发育性椎管狭窄（较多见）•后天性因素1.退行性2.黄韧带肥厚3.动态性狭窄4.外伤性•疾病性因素(强直性脊柱炎，氟骨症，弥漫性骨肥厚症）颈椎椎管狭窄症手术治疗历史•日本桐田设计保护脊髓，同时广范围减压术替代传统的颈椎椎板切除术（1970）•日本服部创始Z字状骨成形的颈椎椎管扩大术（1971）（双侧开门丝线固定技术）•日本平林单侧颈椎椎管扩大术（1977）•日本中野改良单侧颈椎椎管扩大术（1978）•日本松畸单侧开门+大块髂骨片固定术（1980）•单侧开门+上下两点骨块固定术(1985)“单开门”椎管成形术(ExpansiveLaminoplasty)•将椎板的一侧翻开并悬吊于下位棘突尖部，从而起到扩大椎管矢状径、减轻脊髓压迫的作用，可使减压后的椎管矢状径保持适当的大小及减少骨窗内瘢痕形成，适用于椎管狭窄症患者。•由颈椎后路手术途径充分暴露第七至第三颈椎椎板，剪去下两个棘突，并在棘突根部打孔，每棘突一个孔，然后在离中线5mm（小关节内缘）之椎板上以气钻磨或用尖鸭嘴钳咬一纵行骨槽，留底部骨质厚约2mm，以同样方法在对侧椎板上开骨槽；用小椎板钳将患侧骨槽由下向上逐渐钳开，当全槽钳完时，用刀将“门”之上下韧带横切开，将“门”慢慢打开并用神经剥离子分开“门”与硬膜之粘连，将“门”打开到10mm即可，全面检查一次硬膜。用大圆针和粗丝线穿过棘突孔，针由肌肉下向皮下穿过，两端在皮下打结悬吊棘突。将每个棘突悬吊好后，即可用皮下所取的脂肪片盖住骨窗，在“门”的活页部将剪下的棘突小条植于其上方，以促进骨融合。单开门的“门”每打开1mm，椎管前后径即可增加约0.5mm，一般到达10mm即足矣。术中将棘突切除亦可。术后放置负压引流管，分层缝合。名称和简写•椎管扩大成形术（expansivelaminoplasty，ELP）•后纵韧带骨化（ossificationofposteriorlongitudinalligament，OPLL）•黄韧带骨化（ossificationofligamentflavum，OLF）•氟骨症颈椎管狭窄症（flurosiscervicalstenosis，FCS）•轴性症状（axialsymptom，AS）传统单开门并发症•手术后再狭窄•顽固轴性症状（AS)•节段性瘫痪带线锚钉•锚钉的植入一般选择在C3、5、7节段•侧块中点定为植入点•用钉尾所带的高强度编织聚酯线依次于C3、5、7节段将掀起的椎板固定结实•手术中必须注意保留各椎板间的黄韧带和棘突间韧带的完整，以达到C3～7开门的整体完整性锚定固定的优点•有效地降低了手术后“轴性症状”和C5神经瘫的发生率和发生程度•无需暴露颈后小关节囊•门轴侧肌肉仅暴露至侧块中线内就可植入锚钉•防止再关门•降低对椎旁肌的干扰•降低对脊神经后支损伤可能传统丝线门轴固定•很多患者术后长期伴有颈肩部的疼痛，这和手术中悬吊门轴的丝线对小关节囊的刺激及术后长期佩戴颈围领有关•椎旁肌肉的缝合干扰•术后轴性症状的发生锚钉固定•明显降低了手术后轴性症状的发生程度，更好地保证了手术的效果•锚钉是细小的单皮质骨螺钉，损伤神经血管的几率很小，所以即使植入位置欠佳只要不侵犯椎管和神经血管通道，无须反复调整螺钉角度，避免出现螺钉松动•TWINFIX锚钉直径3.5mm,长度13mm/直径2.8mm,长度8mm锚钉固定相对禁忌症•高龄患者，尤其是女性患者合并有骨质疏松者应该尽量避免使用锚钉，防止手术后“关门”形成椎管的再狭窄，造成神经损伤。术前X线片/MRI术后X线片