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有创血压监测一定义经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管腔内直接测定血压的方法，为患者实施连续实时的监测，可及时、准确的反映患者血压动态变化，不受人工加压、减压、袖带宽度及松紧度的影响，准确直观，随时可以取值。二适应症1.各类危重病人、循环功能不全、体外循环下心内直视手术、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术；2.严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者；3.严重高血压、创伤、心梗、心衰、MODS;4.手术中需要控制性降压、低温麻醉、血液稀释以及嗜铬细胞瘤手术或者燃料稀释法测定心排出量时；5.需要反复抽血动脉血气分析时；6.选择性造影，动脉插管化疗时.三禁忌症1.穿刺部位或其附近存在感染；2.凝血功能障碍：对已用使抗凝剂患者，最好选用浅表且处于肌体远端血管；3.患有血管疾病的病人，如脉管炎等；4.手术操作涉及同一部位；5.ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。临床应用之临床操作－动脉穿刺置管术1.动脉的选择：桡动脉为首选，此外股、肱、颞浅、足背、腋、尺动脉均可，但前提是不会其血供远端出现缺血性损害。具体比较如下：（1）股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、潜在感染保留时间短；（2）肱动脉：并发症少，数值可靠，临床少用,但出血几率大；（3）颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管；（4）腋动脉：易于定位，并发症少，可长期使用（5）尺动脉：人类90％的手是由尺动脉供给；（6）足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背动脉保留方便，不易随患者的活动而使留置针脱出；（7）桡动脉：首选，常用左侧，短时测压（1～3天），易定位，侧支丰富。穿刺前必须做ALLEN试验。注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。2、器械准备1.穿刺针：聚四氟乙烯套管针，成人20G，小儿22G；聚乙烯导管易形成血栓，管径较粗；硅胶管质地较软，易打折；2.固定前臂的短夹板和垫高腕部的垫子；3.冲洗装置：肝素冲洗盐水，2～4单位/毫升;加压袋;压力换能器;4.无菌换药包和敷料包5.2%利多卡因、1毫升注射器、无菌手套等。3、操作方法－术前准备（一）ALLEN试验：检查手部的血液供应，桡动脉与尺动脉之间的吻合情况（1）患者举手握拳以驱血，同时压迫尺桡动脉；（2）将手放下，自然伸开手掌；（3）松开尺动脉，6秒内手掌色泽回复，指示尺动脉通畅，掌浅弓完好，8秒至15秒可疑，15秒钟以上说明尺动脉血供有障碍。（二）改良ALLEN试验：对于昏迷者Castella(1993年)利用监护仪屏幕上显示出SPO2脉博波和数字来判断。举高穿刺手，双手同时按压尺,桡动脉显示平线和数字消失。放低手，松开尺动脉,屏幕出现波形和数字,即为正常。表明尺动脉供血良好,如不显示即为异常,需改右手用同样方法试验,或改足背动脉穿刺监测。足背动脉：是胫前动脉的延续，在伸拇长肌腱外侧向下至足背部皮下。穿刺前需了解胫后动脉供血情况。即压迫足背动脉后，压迫拇趾甲数秒钟，使大拇趾变苍白，解除对趾甲的压迫，若颜色迅速变红，表示侧支循环良好。如侧支循环不佳，不宜行足背动脉穿刺置管。（三）冲洗装置的连接：（1）肝素盐水压力：大于300毫米汞柱，可以达到2～4毫升的自动冲洗效果；（2）连接管道：大口径尽可能短的硬质导管，最好大于3mm，一般2～3mm内径，60cm最佳，最多不超过100cm/120cm;（3）必须彻底排空管道内的空气，否则导致收缩压偏低，舒张压偏高和波形失真;(4)凝血机制正常的患者,应用低分子肝素盐水溶液代替普通肝素盐水溶液持续冲洗动脉留置导管,对于凝血机制较差的患者也可根据具体情况选用生理盐水或较低浓度的低分子肝素(8u/ml)溶液冲洗动脉留置导管*。（1）解剖基础桡动脉是肱动脉的主要分枝,上方被肱桡肌覆盖,沿肱桡肌腱与桡侧腕屈肌腱间下伸至前臂桡侧前方,恰好位于桡侧腕屈肌腱与桡骨茎突之间的纵沟中,其表面只有皮肤和筋膜覆盖。清楚扪及到桡动脉搏动处即临床上常用的桡动脉穿刺点。(2)体位准备通常选用左手。将病人的手和前臂固定在木板上，手腕下垫纱布卷，将手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下压,手掌背曲呈反弓状,手腕背屈60°使穿刺部位皮肤自然绷紧,桡动脉血管亦相应拉直固定,行穿刺时不易滚动,此时桡动脉也更接近体表,易把握进针深度（3）穿刺点定位常规法：手掌横纹上1～2cm的动脉搏动处。十字定位法:①从桡骨茎突向前臂内侧中线作一水平线,再以此水平线的中点作一垂直平分线;②垂直线与第2或第2腕横交点处为穿刺点。对于血压偏低时或过于肥胖的患者不易触摸波动位置时可采用此法.（a）固定位置(b)消毒麻醉建议对于清醒病人最好麻醉，采用细针（1ml注射器），麻醉部位包括进针点皮丘和动脉周围侵润；(c)定位，确定穿刺点•左手中指触摸波动处，食指远端轻亲牵拉皮肤，穿刺点在波动最清楚远端0.5cm处；(d)穿刺:穿透法•见血后继续进针，拔出针芯，缓慢退套管，见血后放低角度置入针芯，置入套管(d)穿刺:浅入法•见血后压低角度，再进1～2mm。(d)穿刺：伏针法•伏针法进针点在腕横线桡骨茎突旁桡动脉搏动最强的远端1CM处，针干与皮肤呈20~30°角，在皮下潜行1CM，此时，松开针干，可见针尾随动脉搏动而搏动，越靠近动脉，搏动越强，远离动脉则搏动减弱，据此可进一步调整进针方向，直至刺破动脉，顺势置入外套管。（e）置管•抽出针芯，捻转同时推进外套管。注意：不能有阻力，必须套管尾端有血畅流出。（f）连接拔出针芯前压迫血管原断，松开后见血畅流出则边冲连接。（g）固定•局部再次消毒后无菌敷料贴覆，胶布固定。四临床应用之临床监测动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接关系，反应心脏后负荷、心肌耗氧和做工以及周围组织和器官的灌注。正常人血压受多种因素影响：年龄、性别、体位等。小儿SBP=80+年龄*21岁SBP=68+(月龄)*2单位按mmHg.1、正常人动脉波形常见ABP波形故障•波形低平：管尖贴壁部分堵塞三通或换能器中有血、气管道太软•数值过高或过低：换能器位置•无数值：三通转向错误Scale选择不对动脉压力波形的意义收缩相：动脉压急骤上升至顶峰，然后血流经主动脉到周围动脉，压力波下降重搏切迹：主动脉瓣关闭，舒张期开始舒张相：重脉切迹后波形振幅逐渐减弱至基线，最低点为舒张压远端的动脉，舒张压会降低，收缩压上升。下肢血压比上肢高20-30mmHg动脉波形解读之异常波形有创血压监测与无创血压监测比较。一般认为，对于血压正常者来说，有创法测得的动脉压比无创法略高，收缩压常常会高出5mmHg～20mmHg，而且收缩压差异较大，与年龄相关性小，而舒张压的差异与年龄有关，年龄越大差异越小.低血压和低体温病人有创血压和无创血压的比较有创血压测量值＜无创血压测量值。（类似蓄水池的作用）在休克、低血压和低体温时，由于血管收缩，有创血压与无创血压值的差别较5mmHg-20mmHg还会增加。但在实际的临床应用中监测所得的结果却与理论不符，1997年Campbell在对危重病人特别是休克状态的病人的研究中发现无创血压可能提供不可靠的、较高的血压值，而有创血压监测能准确的反映病人的血压状态，这是因为在行无创血压监测时，由于袖带充气加压，通过肌肉组织将血管压闭，此时压闭血管近心端，血容量逐渐增多，相当于一个蓄水池的作用。当放气时，外加压强逐渐降低，当降至内外压强相等时，积聚的血液在心脏收缩时冲过压闭的血管，引起血管外部的压强增大，产生较高的无创血压值。高血压及高血压危象病人有创血压与无创血压的比较有创收缩压测量值＞无创收缩压测量值。2003年邹春莉等对20例未进行治疗的Ⅱ级、Ⅲ级高血压病人进行对比研究，发现有创收缩压较无创收缩压高10mmHg，有明显动脉硬化者这种差距更大，可达30nmuqg；两法测得的舒张压非常接近，差异无显著性意义，这是因为在正常人中血压压力波传导有返折现象。在高血压病人多有动脉弹性减退，血压压力波传导的返折现象减小，两种监测方法之间的误差减小，因此无创法可反映真实情况。同年邹春莉等又对28例高血压危象病人进行了对比研究，发现在高血压危象病人中无创收缩压约低估了18mmHg，对于血压更高者，这种差别更大。两法测得的舒张压差异无显著性意义，因为对于高血压危象病人动脉弹性显著减退，返折现象大大减小，再加上舒张压比收缩压显著低，血流流速的动能较小，所以无创法测得的血管壁的侧压与有创法测得的端压接近。这一结果提示，用汞柱式血压计测量来判断高血压危象病人的收缩压要慎重，因为此时测得的收缩压比实际值要低，可能错误地低估病情，还可能误判治疗效果，延误病(四)临床应用之注意事项直接测压所得数值较无创血压为高（5~20mmHg）；预先定标零点，换能器水平在第四肋间平腋中线；换能器和放大器频率、协频率和阻尼系数适当；仪器定时校正（Q4H），保证数据准确；测压通路保持通畅，不能有任何气泡和凝血块，最好持续冲洗，条件不行则2小时冲洗一次；测压装置的要求。五并发症与处理1血栓形成取决于置管时间、导管粗细、材料、是否反复穿刺、导管固定、穿刺部位有关，与穿刺方式无关；桡动脉20％～50％，留置20小时为25％。20～40小时为50％；尺动脉供血良好则对患者无影响，而且绝大多数可以再通；防治措施：ALLEN试验、熟练穿刺、排尽空气、固定良好、冲洗良好、发现缺血尽早拔出导管、必要时手术取栓或20%硫酸镁局部湿敷,4~5次/d,或用神灯照射,3次/d,每次15min，加用改善微循环的药物如罂粟碱等,有微血管病变的患者,如糖尿病患者易发生缺血坏死,应仔细观察等。栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒；桡动脉、肱动脉发生率分为17％、44％，颞动脉、足背动脉较低；栓塞可出现动脉供血远端坏死，故应引起重视；防治措施：减少血栓形成、肝素加压冲洗、排尽空气、发现血凝快或导管不通禁止推注等2栓塞穿刺、监护、拔管后均可发生；大动脉出血几率明显高于桡动脉和足背动脉；凝血功能障碍、动脉硬化增加出血几率，严重凝血功能障碍患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后压迫并举高上肢10分钟，凝血功能障碍者延长至20分钟，然后加压包扎30分钟。3出血感染是最多见的并发症；与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切相关；感染分局部和全身，局部感染最常见为表皮葡萄球菌，超过一周的留管感染率可上升至14％，故留管一般不超过3～4天，最长一周；研究发现局部抗生素使用导致G-感染，推荐使用碘仿软膏；防治措施：强化无菌操作、加强局部无菌护理、发现以下情况立即拔管并行导管培养（1）局部变色、疼痛、脓液形成，（2）败血症表现。4感染肢体远端坏死：微血管病变、栓塞发现不及时、术前不行Allen试验等；肢体筋膜间隔综合症：多见于急性肾衰或慢性肾衰无内瘘患者行血液透析建立临时血液通路时，与穿刺针过粗、凝血障碍和高血压导致出血量较大有关，发生后立即处理，保守无效早期切开减压；局部神经坏死：血肿形成导致肢体筋膜间隔综合症或腕管综合症压迫神经；上肢肿胀伴感觉运动减退：可能与留置导管的局部刺激、手术过程中患肢过度外展致静脉回流障碍和臂丛神经麻痹、体外循环过程中大量血栓素凡释放致微血栓形成fzl等因素有关；脑栓塞：冲洗过程大量气泡或栓子直接进入心脏。5其他少见恶性并发症六护理要点密切观察：穿刺点变化、末梢血运（大鱼际是桡动脉终末动脉供血）；妥切固定无菌操作排空气泡冲洗完善严禁推注正压拔管：拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；加压止血谢谢