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1临床护理质量指标的统计和分析马晓华220年前的护理质量指标3为什么要建立《临床护理质量指标》？传统的临床护理质量控制标准之一：评分依据分级护理制度落实（重病人由护士进行床上浴、洗头、口腔护理、定时翻身拍背）使病人的基础护理合格率及特、一级护理病人的护理合格（平均90%）。（检查时各检查5例）病区每月要进行2次有准备、有质量的查房。无差错、事故发生。无出现因护理不周发生的褥疮，无护理并发症发生。护士观察、了解病情要求做到“八知道”（饮食、床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、心理）。按医嘱实施分级护理。扣分原则基础护理及特、一级护理未达标，视情况扣3—5分。晨、午间护理工作不落实、不重视饮食护理，遗漏鼻饲给药，每次扣当事人5分。因护理不周出现褥疮，每例扣15—20分，治愈每例带入褥疮加5—10分。出差错每件扣当事人10分，出现护理事故全项无分。出现一级护理并发症，每例扣5分检查抽查护士未做到“八知道”，扣当事人每次2分。发现护理措施不落实者，每例扣当事人2分。病区护理查房每月少于2次，每次扣5分。5传统护理质量标准和指标的效果质控文化1.护士长和护士的眼睛看着护理部/检查标准，而不是病人。2.标准里没有病人。只要不扣分就好。只要9个率达标就好。病人的护理成效谁考虑？3.有检查就好，没有检查就乱。4.低效率的解决问题方式，检查发现的问题长期不能解决，低水平重复。6用行政管理的思维解决临床专业问题：检查者不熟悉被检查科室护理专业特点和患者需要看不到专业和专科质量-骨科，儿科，妇科、产科、ICU、手术室、消毒供应专科……-老年病人、糖尿病人、危重病人、伤口造口病人、失禁病人、静脉置管病人……原有的护理质量标准限制了护士临床思维，不利于护士主动服务于病人评价系统能反映临床护理水平吗？7什么指标能直接反映护理质量针对护理过程的检查入出院病人流程介绍住院病人手腕带分级护理正确执行基础护理服务项目落实发药到口输液制度执行无菌物品存放使用抢救物品合格率护理文书书写患者满意度护理结局的指标1.PICC置管病人非计划拔管发生例数2.高危药物外渗例数3.护士发生锐器伤的例数4.患者跌倒例数5.患者误吸/误食/窒息例数6.患者走失例数7.患者足下垂、关节僵硬、跟腱挛缩及肌肉萎缩的发生例数8.深静脉血栓例数9.失禁病人皮肤损伤发生例数10.使用药物错误的发生例数11.输血反应发生例数12.医源性皮肤损伤发生例数13.运送意外发生例数14.压疮发生例数针对护理过程的检查很需要，过程对结局有影响；但是没有针对结局设计检查“项目”“指标”“路径”“方法”，就如同选择不具有效度/不敏感的指标反映护理效果。8关于护理质量检查和评价9关于护理质量检查和评价针对患者护理效果的检查临床指标心理社会指标功能指标经济指标满意度指标患者主观自我评价指标以血透为例：患者血压控制合格率（%）患者饮食知识正确掌握合格率（%）患者正确服药合格率（%）患者营养状况合格率（%）透析充分性达标率（%）患者血管通路（包括自体内瘘/人工血管/深静脉置管）感染发生率（%）10临床护理质量管理迫切的需要建立、统计和分析护理质量指标与护理质量本底数据。科学的护理质量指标是医疗质量评价体系不可缺少的组成部分。我们要学会用临床护理质量指标改善/评价患者治疗护理结局11广东省《临床护理质量指标》主要框架临床护理质量指标，由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴基础和专科。楣栏：基础护理14条8个专科护理47条共61条质量指标12第一部分基础护理质量指标1、使用药物错误的发生例次2．高危药物外渗的发生率（%）3、输血反应发生率（%）4、护士发生锐器伤的例数（例）5、PICC置管病人非计划拔管发生率（‰）6、压疮发生率（%）7、医源性皮肤损伤发生率（%）8、失禁病人皮肤损伤发生率（%）13第一部分基础护理质量指标9、患者跌倒发生率（%）10、患者走失发生率（%）11、患者误吸/误食/窒息例数（例）12、运送患者意外事件发生率（%）13、患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩的发生率（%）14、深静脉血栓的发生率（%）14第二部分重点专科护理质量指标一、新生儿/NICU护理质量指标二、糖尿病护理质量指标三、骨科护理质量指标四、助产专科质量指标五、急诊护理质量指标六、成人/综合ICU护理质量指标七、手术护理质量指标八、血液净化护理质量指标护理质量之正向指标和负向指标正向指标：良好的结局负向指标：不良事件61项指标中正向指标有8项，占13%负向指标有53项,占87%15增加正向指标的比例，减少负向指标的发生或不发生（即零缺陷）高危病人跌倒风险评估达到100%高危病人压疮风险评估100%手术患者、手术部位及术式差错发生例数（负向指标）患者跌倒、坠床等意外事件发生率（负向指标）16选择什么指标/哪些指标来反映护理质量。确定优先监测指标，突出护理质量管理中的重点与难点1718与医疗团队共同追求患者医疗最佳效果医疗指标护理质量指标患者治疗效果医疗路径护理路径19与产科医疗团队患者医疗最佳效果产伤——器械辅助阴道分娩3.新生儿臂丛神经损伤发生率护理质量指标比率下降2.足月新生儿（阴道分娩）重度窒息发生率1.阴道分娩新生儿骨折发生率医疗质量指标20与ICU医疗团队患者医疗最佳效果呼吸机相关肺炎感染发病率3.人工气道意外脱出发生率护理质量指标比率下降2.患者口腔清洁合格率1.使用呼吸机患者卧位不正确发生率医疗质量指标21与血透医疗团队患者医疗最佳效果钙磷代谢钙磷乘积55mg2%dl23.患者透析充份性达标率护理质量指标合格率上升2.患者正确服药合格率1.患者正确掌握饮食知识合格率医疗质量指标22指标护理质量指标收集、统计、分析分析统计收集如何进行数据的收集建立临护理质量指标登记制。建立护理安全（不良）事件登记报告制度。制定统一的“临床护理质量指标登记报表”“护理不良事件报告表”全员培训:知晓建立指标和登记报告对护理质量改善的意义。掌握指标的概念、标准和登记报告的方法。数据收集：责任组长/责任护士登记，护士长收集，按月汇总数据，报护理部。2324月底的统计分析：基础护理质量指标分析专科护理质量指标分析。类别及后果：总的质量趋势，针对高危指标进行分析，从人、物、法、环四方面分析对严重的、患者伤害的事件进行个案根本原因分析如何进行数据的分析？个人观：错误的主要原因在于人的非正常行为。——针对人采取措施。系统观：错误的主要原因在于系统问题。——设计防御错误的机制。2526原因分析：寻找系统的和个人的原因过程是否受控：各班护理工作职责、流程、工作指引符合质量要求事故当事人是否按操作流程事故当事人是否具备专业能力，系统提供的培训是否足够环境对事故发生的影响组织提供的设备、材料？如何进行数据的分析？临床护理质量指标管理数据的收集，统计，分析。相关的信息信息齐全：病人的信息，发生事故当事人的信息持续质量改进：根据分析结果，调整完善系统流程制度。跟踪几个敏感指标，评估改进的效果。护理异常事件收集表.doc2728发生跌倒主要原因分析案例29敏感指标的跟踪专科护理质量指标的比较案例3001234561月2月3月4月5月6月20092010敏感指标的跟踪2009与2010中心静脉导管相关血流感染率比较3.2‰2.4‰31人物法环护士患者相关知识欠缺欠缺评估病情原因置管部位责任心ICU环境用物接头敷料药物PH数值渗透问题培训不足医生置管原因洗手设备中心静脉导管感染率分析原因——鱼骨图缺乏指引确认系统原因的分析思路能清楚看出与错误的”因果关系”尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述人为的因素应可再进一步追溯原因流程的差异亦可再进一步追溯原因流程执行的失败,可进一步探讨是否原来的设计造成的结果33例：对严重跌倒事件的分析护士对患者的跌倒风险评估评估干预措施的有效性：健康教育的效果，患者和家属参与的程度。患者的自评能力下床活动的安全措施跌倒评估护理单（双面）.doc病人跌倒的根本原因：大部分的跌倒事件都是发生在夜间，病人上厕所有效的预防措施：不让病人上厕所1、睡前上厕所2、评估病人夜间上厕所的习惯3、可及的便器：4、病人呼叫协助5、留陪人：34如何改进我们的系统如何改进我们的系统要问：当我将这个问题解决了，病人会不跌倒吗？系统的改进：病区防跌倒的护理标准（医院有统一的，病区有自己更细的标准）。病人、陪人、护士的依从性？当病人的依从性无法改变时，可用陪人、护士来补救（近端原因）35如何改进我们的系统近端原因的改进措施可降低事件的发生率，但不能从根本上解决问题36如何改进我们的系统烤灯烫伤病人：近端原因护理人员使用烤灯不规范。改进：教会护理人员正确使用烤灯的方法根本原因：尽量不用易造成损伤的用具：不用烤灯升温，改用保温毯。37设计一个最安全的方法，做最简单的事的系统：鼻饲前的四个标准：长度、抽出胃液、气过水音、PH值。（过去只是有一项就行）防外渗的操作标准：推注高浓度的药液前，应回抽见血，推注20毫升的生理盐水，方可推注药液。38如何改进我们的系统设计一个人为难以犯错的系统：病房没有KCL只能从药房发出，让护士不可能取错KCL静滴39如何改进我们的系统40建立非惩罚性、积极参与、追求质量持续改进的质量管理文化是保证数据真实性的基础。错觉案例静滴未稀释的氯化钾导致的差错事故浓度为1：1000的肾上腺素在治疗过敏反应时常常被误用于静脉注射利多卡因常被误用于Ⅲ度/完全房室传导阻滞或有室性逸搏心律的患者差错报告是增进对差错事故了解的第一步。★包装和药相似的药物★字迹模糊的医嘱★有潜在危险的药物★查对制度不健全★医生、护士超长时间工作★护理工作量大易导致差错的系统问题包括：护理质量管理的重点要从质控护士到持续性教育护士、帮助护士及指导护士，通过不断完善专科护理指引、核心工作制度，及对一线护士不间断的教育训练，形成护理质量改进的长效机制没有护士的持续教育训练就不会有护理质量的持续改进43美国罗马琳达大学医学中心JanKroetz说：未来的挑战：1、病人的安全2、新技术3、不断提高的质量4、国际认证5、缺少资源45谢谢！2010.04.30谢谢！2012.08.30