颈椎精细解剖及颈椎病

颈椎精细解剖及颈椎病目录•概述•解剖椎骨肌肉神经血管•颈椎病诊断与治疗•鉴别诊断•其他疗法•颈椎体格检查概述•颈椎病指由于颈椎间盘退变引起的颈椎骨关节，软骨及其周围韧带、肌肉、筋膜等损伤及其继发性改变如关节增生、椎间隙变窄等，刺激或压迫了神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及其周围组织而引起的一系列复杂综合症。•颈椎病是一种常见病、多发病，颈椎病的年轻化趋势越来越明显。解剖•骨性解剖------各颈椎骨的解剖特点(如:颈2)•软性解剖------各肌肉韧带关节囊的位置和关系•血管解剖------椎动脉•神经解剖------神经根、神经干、神经丛人体体型一颈椎骨•骨性解剖第一颈椎（寰椎）无椎体、无棘突、环椎有前弓和后弓并且有前后结节后弓上有椎动脉沟横突最长也有前后结节但不分叉第二颈椎（枢椎）：有齿状突、棘突最粗大、横突最少（横突孔）第七颈椎（大椎）：棘突最长、无横突孔第三、四、五、六颈椎：椎体、钩突、椎弓根、椎板、小关节突、棘突、横突二、椎间盘是由髓核、纤维环、软骨板组成，连接于上下两个椎体之间的结构。颈部共有6个椎间盘。•软骨板•纤维环•髓核三、韧带•前纵韧带后纵韧带•黄韧带•棘间韧带横突间韧带项韧带四、关节和关节囊•寰枕关节•寰齿关节•寰椎外侧关节•关节囊•后关节突五、血管----椎动脉第一段：椎前段起始段第二段：横突段直行段第三段：环椎段弯曲段第四段：颅内段六个弯曲：环椎部位于枕下三角内，此段走行复杂弯曲较多，故称弯曲段。前3个位于环枢段，后3个位于环枕段。六、神经•（一）颈脊神经共有八根：•第一颈脊神经从第一颈椎上方穿出•第八颈脊神经从第七颈椎下方穿出•其它的颈脊神经从该颈椎上方穿出神经丛：•颈丛•臂丛七、椎管•前面是椎体、椎间盘和后纵韧带；•后面是椎板、棘突根和黄韧带；•两侧是椎弓根；•后外侧是关节突；•椎管内有颈段脊髓通过。•特点：管小、髓大、间隙小。八、肌肉•斜方肌起点止点走行方向•头夹肌起点止点走行方向•骶棘肌起点止点走行方向•横突棘肌起点止点走行方向•枕下肌群起点止点走行方向•提肩胛肌起点止点走行方向•胸锁乳突肌起点止点走行方向•斜角肌起点止点走行方向项韧带斜方肌头夹肌肩胛提肌胸锁乳突肌枕大神经卡压枕小神经卡压颈椎深层头半肌解剖C1横突体表触诊■在乳突与下颌角的间隙可触及，位置较深（正常人也可感到压痛）。在下颌骨的下颌支和胸锁乳突肌以后，这两个结构之间的间隙可触及。枢椎棘突体表触诊■头部做轻微的屈伸运动在寰椎后结节的下方触摸到的骨性结构为枢椎棘突。颈椎棘突示意图■从C2向尾部计数棘突会感到颈椎前突。C3、C4、C5棘突较深，紧密挨在一起，不宜区分。C7~T1棘突体表触诊■在头部左右旋转时C7棘突有动度，而T1棘突没有。后斜角肌和中斜角肌肌腹触诊图■后斜角肌和中斜角肌肌腹：短促吸气，重复运动胸廓上部，有助于斜角肌运动。后斜角肌的下端附着于第二肋的上外侧面。中斜角肌的下端附着于第一肋上面的前斜角肌结节后方和锁骨下动脉沟的后方。前、中、后斜角肌示意图颈伸肌示意图•■颈伸展•□主要的颈伸肌是斜方肌、半棘肌、头夹肌、颈夹肌。肩胛提肌有辅助伸肌作用。•□抗阻力仰头向上看。斜方肌上部纤维触诊图■斜方肌上部纤维：上提肩部，头向同侧抗阻力侧屈，在颈的外侧部可显示。斜方肌的颈部肌束。斜方肌全程解剖图•■斜方肌•□起点：上项线、枕外隆凸、项韧带、全部胸椎棘突。•□止点：锁骨外1/3、肩峰、肩胛冈•□作用：拉肩胛骨向中线靠拢，上部纤维提肩胛骨，下部纤维降肩胛骨斜方肌侧位浅深层分析图斜方肌侧位肩峰止点分析图颈椎病分型•局部型颈椎病•神经根型颈椎病•脊髓型颈椎病•椎动脉型颈椎病•交感神经型颈椎病•混合型颈椎病•食管压迫型颈椎病•后纵韧带骨化•椎间盘钙化X线检查颈椎生理曲度改变椎体前阴影增宽颈椎失稳椎间隙变窄骨赘形成小关节增生椎间孔改变椎管矢状径改变韧带钙化椎间盘钙化椎间盘真空现象许莫结节形成开始多为颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。放射范围根据受压神经根不同而表现在相应皮节。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。可有上肢肌力下降、手指动作不灵光活，当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢即可发生剧烈的放电样锐疼。检查可见患侧颈部肌痉挛，故头喜偏向患侧，且肩部上耸。病程长者上肢肌可有萎缩。在横突，斜方肌，肱二头肌长、短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛。患肢上举、外展和后伸有不同程度受限。上肢牵拉实验阳性：术者一手扶患侧颈部，一手握患腕，向相反方向牵拉。此时因臂丛神经被牵张，刺激已受压之神经根而出现放射痛。压头实验阳性。X-ray:颈椎生理前突消失，椎间隙变窄，椎体前后缘增生等退行性病变。CT或MRI可见椎间盘突出、椎管及神经根管狭窄及脊神经受压情况。神经根型颈椎病症状和体征•颈肩痛•放射痛•牵拉试验•压颈试验•感觉•肌力或肌萎缩•腱反射颈神经根病变定位诊断诊断和鉴别诊断•病史和体征•X线：病变椎间隙狭窄或增生，伸屈运动颈椎侧位片上会出现病变节段过度松动，斜位片上看到骨刺突出椎间孔。•MR：对脊髓和椎间盘显示比较清楚。•鉴别：胸廓出口综合症、肩周炎和腕管综合征、肌萎缩和侧索硬化症、颈神经根肿瘤。治疗•非手术治疗有效•手术治疗脊髓型颈椎病•好发于40-60岁•常是多节段病变•常见侵犯椎体束症状和体征•症状：四肢麻木，手足无力，行走不稳，持物易坠落，踩棉感，胸或腰部束带感。重者可出现行走困难，二便失禁或尿潴留，甚至四肢瘫痪卧床不起。•体征：上下肢腱反射亢进，Hoffmann征阳性髌阵挛踝阵挛可以阳性，肌张力高，重症时巴氏征可以阳性。C4/5髓核突出压迫硬膜囊和脊髓，其上部椎后静脉丛淤血、增粗MRI椎管测量及椎管狭窄•椎管矢状径小于10mm为绝对狭窄•颈椎椎管横截面积200mm2以上•185mm2为临界值•正常侧隐窝矢状径为5~7mm•小于3mm肯定狭窄1、颈段椎管测量MRI椎管测量及椎管狭窄•椎管矢状径小于10mm为绝对狭窄•颈椎椎管横截面积200mm2以上•185mm2为临界值•正常侧隐窝矢状径为5~7mm•小于3mm肯定狭窄1、颈段椎管测量Ⅰ度硬膜囊闭塞,脊髓未受压Ⅱ度脊髓矢状径减少﹤25％Ⅲ度脊髓矢状径减少25-50％Ⅳ度脊髓矢状径减少﹥50％Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度Ⅰ度诊断•X线：病变椎间盘变狭窄、椎体增生，特别是后缘增生有重要性。•MRI:对脊髓和椎间盘显示清晰，椎间盘脱出、脊髓受压都能看得出。鉴别诊断•后纵韧带骨化•椎管内肿瘤•脊髓内肿瘤•脊髓空洞症•侧索硬化症治疗•非手术治疗：早期轻症•手术治疗：已出现肌张力高等阳性体征，因脊髓受压过久会不可逆转，应早期手术。1.前路椎间盘切除椎体间植骨术2.前路开长窗减压扩大椎管植骨融合术3.后路单开门椎管成形术4.后路双开门椎管成形术交感神经型颈椎病•可与神经根型颈椎病合并发生，有交感神经兴奋或抑制的症状。•这种交感神经症状很难确定是哪一部位的交感神经受压或刺激引起：1.是颈椎骨关节炎症刺激交感神经引起。2.是脑缺血引起。椎动脉型颈椎病•钩椎关节增生压迫椎动脉所致。椎动脉型颈椎病颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生可直接刺激或压迫椎动脉椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等症状和体征•症状：常见是头痛、头晕、耳鸣、眼花、记忆力减退。特点：头颅旋转引起晕眩发作。晕眩发作时头颅的转向为健侧，病变在对侧。可有猝倒（dropattack）。椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病椎动脉造影：可发现椎动脉扭曲或狭窄，为手术指征。鉴别诊断•椎动脉先天闭塞•锁骨下动脉栓塞性脉管炎•内听动脉栓塞•美尼尔症治疗•制动：可以限制椎动脉和钩椎关节摩擦产生椎动脉痉挛，故可限制发作。•手术：椎动脉松解术横突孔切开术钩椎关节切除椎间孔切开术颈椎病体格检查具体体格检查•压痛点检查：椎旁或棘突压痛，压痛位置一般与受累节段相一致，但要注意用力适度，以免加重病情发展。•颈椎活动范围：即进行前屈、后伸、侧屈及旋转活动的检查。神经根型颈椎病者颈部活动受限比较明显，而椎动脉型颈椎病者在某一方向活动时可出现眩晕。•感觉障碍检查：对颈椎病人做皮肤感觉检查有助于了解病变的程度。不同部位出现的感觉障碍可确定病变颈椎的节段;疼痛一般在早期出现，出现麻木时已进入中期，感觉完全消失已处在病变的后期。1．臂丛神经牵拉试验：•又称Eaten试验。此试验之机制是使神经根受到牵拉，观察是否发生患侧上肢反射性痛。检查时，让患者颈部前屈，检查者一手放于头部病侧，另一手握住患肢的腕部，沿反方向牵拉，如感觉患肢有疼痛、麻木则为阳性。若在牵拉的同时迫使患肢作内旋动作，称为Eaten加强试验。2.头部叩击试验：•又称“铁砧”试验。病人坐位，医生以一手平置于患者头部，掌心接触头项，另一手握拳叩击放置于头顶部的手背。若病人感到颈部不适、疼痛或上肢（一侧或两侧）痛、酸麻，．则该试验为阳性。3.椎间孔挤压试验：•又称Spurting试验。让患者取坐位，头部微向病侧侧弯，检查者立于患者后方，用手按住患者顶部向下施加压力，如患肢发生放射性疼痛即为阳性。原因在于侧弯使椎间孔变小，挤压头部使椎间孔更窄，椎间盘突出暂时加大，故神经根挤压症状更加明显。4.Jackson压头试验•当患者头部处于中立位和后伸位时，检查者于头顶部依轴方向施加压力，若患肢出现放射性疼痛，症状加重者，称为Jackson压头试验阳性。5.肩部下压试验•患者端坐，让其头部偏向健侧，当有神经根粘连时，为了减轻疼痛，患侧肩部会相应抬高。此时检查者握住患肢腕部作纵轴牵引，若患肢有放射痛和麻木加重时，称为肩部下压试验阳性。6.直臂抬高试验：•患者取坐位或站立位，手臂伸直，检查者站在患者背后，一手扶其患侧肩，另一手握住患肢腕部并向外后上方抬起，以使臂丛神经受到牵拉，若患肢出现放射性疼痛即为阳性。可根据出现放射痛时的抬高程度来判断颈神经根或臂丛神经受损的轻重。此试验类似于下肢的直腿抬高试验。7.颈部拔伸试验：•检查者将双手分别置于患者左、右耳部并夹头部，轻轻向上提起，如患者感觉颈及上肢疼痛减轻，即为阳性。本试验可作为颈部牵引治疗的指征之一。8.转身看物试验：•让患者观看自己肩部或身旁某物，若患者不能或不敢贸然转头或转动全身观看，说明颈椎或颈肌有疾患，如颈椎结核、颈椎强直、“落枕”等。9.头前屈旋转试验：•也称Fenz试验。先将患者头部前屈继而向左右旋转，如颈椎出现疼痛即为阳性，多提示有颈椎骨关节病。10.霍夫曼氏征检查•右手轻托患者之前臂，一手中食指夹住其中指，用拇指叩击中指指甲部，若出现阳性即四指屈曲反射，则说明颈部脊髓、神经损伤。谢谢！