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先心病介入治疗的适应证与禁忌证曲靖市第一人民医院心内科李卓先心病介入治疗的优势•不开刀、创伤小、无痛苦、不留疤痕；•术后恢复快，住院时间短：2～3天；不影响学习工作；•效果明确，可以达到与外科相同的根治效果；•总体费用一般在2.5万元之内，可为大众接受；先心病介入治疗技术分类•房间隔造口术（BAS）•经皮球囊瓣膜成形术（PBPV、PBAV）•球囊血管成形术及支架置入术（CoA）•血管栓塞术（PAVF、CAVF，体肺侧支)•先心病封堵术(PDA、ASD、VSD)哪些先心病可以介入治疗？•房间隔缺损（ASD）•室间隔缺损（VSD）•动脉导管未闭（PDA）•肺动脉瓣狭窄（PS）•冠状动脉瘘•肺动静脉瘘•主动脉缩窄（CoA）•主动脉窦瘤破裂•其它复杂先心病镶嵌治疗先心病介入治疗指南（中国）•2004年由阜外医院20余位国内先心病介入权威专家经过多次讨论制定；•中华儿科杂志2004年3月第42卷第3期;•规范了适应证选择及操作规范问题；•对我国现阶段的先心病介入治疗起起指导作用；一房间隔缺损（ASD）封堵术房间隔缺损封堵装置ASD封堵方法封堵前后超声及透视图像ASD封堵术适应证•年龄:通常≥3岁；•直径≥5mm,伴右心容量负荷增加,≤36mm的继发孔型（II孔型）左向右分流ASD；•缺损边缘至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距离≥5mm;至房室瓣≥7mm；•房间隔的直径所选用封堵伞左房侧的直径；•不合并必须外科手术的其他心脏畸形；•外科术后残余分流继发孔（Ⅱ孔）房间隔缺损分型•中央型：76.0％（可封堵）•上腔型：3.5％（可尝试封堵）•下腔型：12.0％（不可封堵）•混合型：8.5％（不可封堵）目前约有80％的ASD患者适合接受介入治疗；超声心动图在ASD介入治疗中的作用•超声心动图种类：经胸超声（TTE），经食道超声（TEE），经心腔超声（ICE）。以TTE应用最为普遍。•术前筛选病人，为介入治疗提供适合的病例；•介入术中监测，评价封堵效果和封堵器位置，提高手术成功率；•术后重要的随访手段，了解有无残余分流及其他并发症，术后恢复的情况；ASD介入治疗病例的术前超声筛选•经胸超声心动图（TTE）的病例筛选是ASD介入治疗成功的基础；•三个标准切面：心尖四腔、大动脉短轴、剑突下双房切面；•需要测量的指标：缺损距上、下腔静脉开口、二尖瓣根部的距离，房间隔总长，三个切面不同的二维及多普勒测量的ASD直径；心尖四腔心切面了解房间隔缺损两侧有无残端，缺损距二尖瓣、房顶的距离，右房室增大的程度，测量房间隔总长及缺损大小。大动脉短轴切面了解ASD主动脉侧及房顶部边缘的情况，若主动脉根部对侧无残端，则不适合封堵。剑下双房切面了解ASD下腔静脉、上腔静脉侧边缘的情况，测量ASD大小及房间隔总长。ASD封堵术禁忌证•原发孔型ASD及静脉窦型ASD；•心内膜炎及出血性疾患；•封堵器安置处有血栓存在，导管插入途径有血栓形成；•严重肺动脉高压导致右向左分流；•伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜病变。二、室间隔缺损封堵术VSD封堵器械，右侧为膜周VSD封堵器，左侧为肌部VSD封堵器VSD封堵适应证•膜周部VSD:(1)年龄:通常≥3岁;(2)对心脏有血流动力学影响的单纯性VSD;(3)VSD上缘距主动脉右冠瓣≥2mm,无主动脉右冠瓣脱入VSD及主动脉瓣返流；•肌部室缺,通常≥5mm；•外科手术后残余分流；•其他:心肌梗死或外伤后室缺；•无右向左分流，无重度肺动脉高压；超声在VSD封堵术中的作用•基本同ASD封堵术；•术前病例筛选；•术中监测；•术后随访；VSD介入治疗病例的术前超声筛选•超声需要测量的指标：VSD大小、位置（膜周还是肌部），距主动脉瓣距离是否大于1mm（干下型不能封堵），三尖瓣是否有粘连，有无膜部瘤形成，有无瓣膜反流，LVEDD值等。•2个标准切面对确定是否能介入很重要：心尖四腔心、大动脉短轴切面；心尖四腔切面了解VSD的大小，距离主动脉瓣根部的距离是否1mm以上，有无膜部瘤大动脉短轴切面VSD位于9～11点位置，膜周部VSD适合封堵VSD位于1点位置，为干下型，不适合封堵超声VSD筛查初步适合介入治疗的标准•VSD大小：无膜部瘤时，缺损直径2～10mm；有膜部瘤时，左室面破口直径小于16mm，右室面破口直径小于10mm；单发肌部VSD直径3～15mm。•位置：距主动脉瓣距离1mm,非干下VSD；肌部VSD距心尖距离5mm;•无其他需要外科手术的瓣膜返流或畸形；•不经超声筛选直接做造影，仅有70％的VSD患者能行介入治疗，经超声筛选的95％患者能介入成功。VSD封堵效果术前术后VSD封堵禁忌证•感染性心内膜炎、心内有赘生物或存在其他感染性疾病；•封堵器安置处有血栓存在，导管插入径路中有静脉血栓形成；•巨大VSD、缺损解剖位置不良，封堵器放置后可能影响主动脉瓣或房室瓣功能；•重度肺动脉高压伴双向分流；•合并出血性疾病和血小板减少；•合并明显的肝肾功能异常；•心功能不全及其他不能耐受操作者。三、动脉导管未闭封堵术可控弹簧圈Coil栓塞PDAAmplatzer封堵器封堵PDA封堵术适应证(一)Amplatzer法•左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA；•PDA最窄直径≥1.5mm;年龄:通常≥6个月,体重≥4kg；•外科术后残余分流；•提示:≥14mm的PDA,其操作困难,成功率低,并发症多,应慎重。(二)弹簧栓子法•左向右分流不合并需外科手术的心脏畸形的PDA;•PDA最窄直径(单个Cook栓子≤2mm)。年龄:通常≥6个月,体重≥4kg。•外科术后残余分流；PDA封堵术禁忌证•感染性心内膜炎，PDA内有赘生物者；•严重肺动脉高压出现右向左分流，肺总阻力＞14Wood单位；•同时合并有血药外科手术矫治的心内畸形；•依赖PDA存在的心脏畸形；•其他不易进行手术及心导管操作的禁忌证病例。四、肺动脉瓣狭窄球囊扩张术聚乙烯球囊Inoue球囊PBPV术过程（Inoue法）PBPV术过程（聚乙烯球囊法）PBPV术适应证(一)明确适应证•典型肺动脉瓣狭窄,心输出量正常时经心导管检查跨肺动脉瓣压差≥50mmHg。最佳年龄2～4岁,其余各年龄均可进行。(二)相对适应证•典型肺动脉瓣狭窄,心电图示右室大,经心导管检查跨肺动脉瓣压差50mmHg,≥35mmHg者。•重症新生儿肺动脉瓣狭窄。•轻、中度发育不良型肺动脉瓣狭窄。•典型肺动脉瓣狭窄伴有动脉导管未闭或房间隔缺损等先心病,可同时进行介入治疗者。PBPV术禁忌证•重度肺动脉瓣狭窄合并中-重度右室流出道肌肥厚性狭窄；•肺动脉瓣发育不良或二瓣畸形所致的狭窄合并右室流出道狭窄；•单纯性肺动脉瓣下漏斗部狭窄，但瓣膜正常者；•合并重度三尖瓣反流需外科处理者。五、主动脉缩窄扩张及支架置入术明确适应证•主动脉缩窄外科手术后再狭窄,经导管测压静态跨缩窄段收缩压差20mmHg。•未经外科手术的局限性、隔膜型主动脉缩窄,通常年龄7个月,压力标准同上•支架植入术：15岁以上；禁忌证•主动脉峡部发育不良或长段型主动脉缩窄；•合并其他需手术治疗的心血管畸形和有心导管检查的禁忌证；•无合适血管通路。主动脉缩窄支架植入术术后六、冠状动脉瘘介入治疗适应证•有明显外科手术指证的先天性冠状动脉瘘；•不合并其他需要外科矫正的心脏畸形；•易于安全到达且能清晰显示的瘘口狭窄；•非多发的冠状动脉瘘口；禁忌证•右心导管提示有重度肺动脉高压，分流为右向左或双向分流；•冠状动脉瘘血管“极度”迂曲或路径过长，无法建立轨道或输送鞘无法到达封堵部位者；•冠状动脉瘘远段冠脉内有重要供血侧支存在，封堵时很可能受累者；•冠状动脉瘘远段冠脉管径过粗及瘘口过大，无合适封堵器材可用者；•合并与血管造影相关的禁忌证者。B封堵后造影右冠-右室瘘封堵术术前术后七、肺动静脉瘘栓塞术适应证•先天性单发性肺动静脉瘘；•先天性多发性肺小动静脉瘘；•肺动静脉瘘外科术后复发或残留病灶；禁忌证•广泛的弥漫型肺动静脉瘘累及各个肺叶；•患者已出现肺动脉高压和肺功能衰竭；•肺动静脉瘘解剖形态特殊，栓塞材料难以安全送达者；•肺动静脉瘘供血肺动脉或其分支管径过大，无适合栓塞材料者；•任何不适合进行心导管检查的情况。术前术后谢谢！