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安全意识培养和行为安全管理“ABC安全”整理自网络，版权原作者所有；更多资源扫码关注！从啤酒厂的一起事故说起…割箱机操作工颜某某在交接班（18：30左右）期间处理设备异常时，佩戴的围巾绞入输送传动滚筒，导致昏迷，经过8天抢救，终因伤势过重，于2016年2月4日凌晨2:30左右，在无锡市第九人民医院去世。事故时间2016年1月28日18：30事故地点某公司物流部事故后果1人死亡经济损失元事故等级一般事故是否责任事故是事故类型机械伤害事故概况割箱机操作工颜某某在交接班（18：30左右）期间处理设备异常时，佩戴的围巾绞入输送传动滚筒，导致昏迷，经过8天抢救，终因伤势过重，于2016年2月4日凌晨2:30左右，在无锡市第九人民医院去世。1、事故概况：2、事故当事人信息:姓名颜某某性别女年龄49岁（1966年8月出生，即将于2016年8月退休），基本情况身高158cm，体重85kg公司工龄9年病史高血压病史民族汉族籍贯江苏省无锡市人个人概况颜某某，已婚，育有两子均已成家。家住无锡市滨湖区马山四号桥峰影新村。该员工于2007年1月25日入职无锡工厂，2015年1月1日由包装部卸箱机操作岗位转岗至物流部割箱机主操作工岗位，事发当日上白班。根据访问事发前与之接触的相关员工，当事人在事发当日精神状态及身体状态良好，无异常。3、事故经过：518:30左右辅助工杨某某在瓶箱分离机处清理卫生时，察觉输瓶带断瓶，遂到二次割箱机处查看，发现颜某某趴在输箱滚筒护板上，与其说话未得到回应，感觉不对后立即停机，并呼叫验瓶工蒋锡燕和上箱工于玉庆到现场。然后分别通知A线生产班长耿其波、瓶箱班长董海波等人。物流部副经理唐霖接到报告赶到现场后，发现当事人颈部的围巾被绞入输箱滚筒，现场人员通过反转滚筒取下围巾耿其波到现场后发现伤者鼻子出血，现场人员拨打120、110报警现场人员知道伤者有高血压病史，按脑溢血的急救方式采取掐人中、托抱伤者防止摔倒等方法救助，并电话报告各级管理人员现场人员通过心肺复苏方式进行急救120急救车辆到达现场抢救至伤者心跳恢复120急救车将当事人送往医院当事人颜某某生命体征出现异常，经抢救无效死亡1月28日2月4日转至重症监护室观察治疗1月28日~2月3日18:3719:02凌晨2:3019:31杨某某发现颜某某趴在输送带防护板上，上前拍了一下，问“怎么还没处理好”，颜某某没有回话，杨某某正面查看，发现颜某某面部发红，眼睛紧闭嘴唇发紫，感觉不对。立即停机，并向周边呼救。于玉庆上前未拉动颜某某，考虑到其有高血压病史，疑为脑溢血病发，未敢继续挪动她。为防止其倒下摔伤磕碰到头部，就采取从后部托抱的方式进行了救援。江正全看见于玉庆托抱吃力，拿了一个塑箱垫在颜某某屁股下面。123由于事故发生时无直接目击人证，无监控视频等直接证据，经调查组现场调查、分析和医院诊断证明等材料，对事故过程进行还原推断，分析事故发生的直接原因为：当事人颜某某在发现转箱输送滚筒卡箱时，未停机，在设备运转的情况下处理卡箱故障，其佩戴的围巾被绞入输箱滚筒，颈部勒紧造成窒息。71、当事人颜某某在作业过程中，发现割箱机转箱机构处发生卡箱，遂来到转箱输送系统，进行处理。2、处理前，没有通过按下急停按钮或维修开关的方式停掉设备，滚筒处于运行状态。3、在颜某某探身处理卡箱时，颈部佩戴的围巾被绞入输箱滚筒，围巾勒紧造成窒息。（一）直接原因1、人的不安全行为。当事人颜某某违反规定，①在岗操作佩戴围巾（不安全装束）；②在发现转箱输送滚筒卡箱故障时，未停机处置，所系围巾被绞入输箱滚筒，引发窒息昏迷，是导致事故发生的直接原因。2、物的不安全状态。设备存在安全隐患：割箱机设备厂家在设备进场安装时，未按合同要求安装“拨叉转箱”的转箱系统。无锡工厂要求设备厂家将转箱方式由“差速转箱”更改为“拨叉转箱”后，滚筒链道有37cm的宽度属于无用部分（且在人员操作一侧），设备厂家未将此部分拆除，且未按照机械安全规程设计要求安装光电联锁防护装置，滚筒链道未安装安全盖板；工厂对此也没有提出改造要求。当事人颜某某处理拨叉转箱处的卡箱故障时，围巾被绞入“37cm滚筒区”，造成事故发生。4、事故原因分析（二）间接原因1、设备试生产期间验收不规范。由于割箱机设备始终达不到合同运行要求，在长达9个月的设备调试试生产期间，无锡工厂未对割箱机设备系统进行验收评价，设备隐患未被及时发现和整改。2、现场应急处置不当。事故发生后，现场人员对现场情况误判、缺乏急救常识，致使施救拖延，是这起事故后果加重的重要原因。事故自18:30被发现，陆续到达现场人员误判当事人为脑溢血发作，初次移动当事人不成功后，其余救援人员未敢再次移动伤者脱离输送链道，且当事人受伤时工作服衣领竖起将其佩戴围巾完全遮盖，前期事故现场处置人员未能发现当事人颈部与输箱滚筒之间有围巾缠绕，让救援工作陷入等待的误区（约11分钟），延误了最佳的救援时间，最终导致不可挽回的后果。3、变更管理重视不够。在设备发生变更（转箱方式）、工作发生变更（从包装部到物流部）后，工厂对变更后的风险管理工作未引起重视，危险源辨识不充分，没有认识到变更带来的风险增加和风险转移等问题。4、环境因素。现场无挡风措施，气温突然降低，员工自行系围巾保暖。4、事故原因分析又一起事故“环大西洋”号海轮沉船事故——每个人只错了一点点事故的发生，只因每个人都错了一点点。这是一起沉船的案例，大家在看的时候，请思考：谁没有责任？谁造成了事故的恶果？思考这几个问题，就能让每个角色的不安全行为无所遁形。巴西海顺远洋运输公司“环大西洋”号海轮是一艘性能先进的船只，但它却在一次海难中沉没了，21名船员全部遇难。当救援船到达出事地点时，环大西洋号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩斯密码。救援人员看者平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这艘最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条……21名船员全部遇难“环大西洋”号海轮沉船事故——每个人只错了一点点纸条上有21种笔记，上面这样写着：1）一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。2）二副瑟曼：我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。3）三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。4）二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。5）二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。6）船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板和轮机部的安全检查报告。7）机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续警报。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判断探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。“环大西洋”号海轮沉船事故——每个人只错了一点点纸条上有21种笔记，上面这样写着：8）大管轮惠特曼：我说正忙着，等一会拿给你们。9）服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会，随手开了他的台灯。10）大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句：“你们的房间自己进去看看”。11）一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。12）一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。13）机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现的现象，没多想，就将闸合上，没有查明原因。14）三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。“环大西洋”号海轮沉船事故——每个人只错了一点点纸条上有21种笔记，上面这样写着：15）大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说，我们这里有什么问题？你还不来帮我们做饭。然后问乌苏啦：‘我们这里都安全吧’？16）二厨乌苏啦：我回答，我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全，就继续做饭。17）机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。18）管事戴思蒙：14点半，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。19）医生莫里斯：我没有巡诊。20）电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。21）最后是船长麦凯姆的话：19点半发现火灾时，理查德和苏勒的房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火情，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点错误，使之酿成了船毁人亡的大错。“环大西洋”号海轮沉船事故——每个人只错了一点点纸条上有21种笔记，上面这样写着：细节一细节三细节五细节二细节四细节六一水理查德违反船上的安全规定，把一个台灯带上了船，成为事故的导火索。三副帕蒂3月21日下午发现救生筏施放器有问题，违反安全设施维护保养规定，没有立刻修复，而是把救生筏绑在架子上，以至于55个小时后，全体船员无法放下救生筏失去逃生机会。当二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀，没有及时排除故障，无法实施灭火措施。二副瑟曼虽然指出了“这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来”，但并没有制止其带上船，也违反了互相监督责任，放纵危险的存在。二水戴维斯在离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门紧紧绑在船体上而未按安全规程立即更换，致使无法阻断挡烟火的漫延和迅速扩散。船长麦凯姆忽略安检程序，起航时，“没有看甲板部和轮机部的安全检查报告”，是因为“工作繁忙”。“环大西洋”号海轮沉船事故——每个人只错了一点点细节七在发生火灾的前4个小时，机匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头误报警，就拆掉了探头而没有及时换新。4小时后房间着火时，未能及时报警，延误了扑火时间。细节八大管轮惠特曼，由于正在忙别的事情，没有及时拿新探头给丹尼尔，更没有跟踪此事。细节九23日13点服务生斯科尼在理查德房间“随手开了他的台灯”。细节十大副克姆普在起火前半小时进行安全巡检时，没有进入理查德和苏勒的房间，以“你们的房间自己进去看看”而结束安全巡检。细节十一一水苏勒没有执行大副克姆普的指示，也未检查即将起火的房。细节十二一水罗伯特也没有执行大副的指示，也没有检查房间。细节十三当14点跳闸时，机电长科恩没有认真检查原因，“没多想，就将闸合上”。细节十四三管轮马幸感到空气不好时，便问了厨房认为没有问题，没有向大副克姆普报告，而是让机舱打开通风舱，从而加速了明火蔓延。“环大西洋”号海轮沉船事故——每个人只错了一点点细节十五大厨史若在确认厨房未起火后，没有提醒三管轮马辛和大副克姆普检查船上其它部位，而是要求其他人来帮助做饭。细节十六二厨乌苏拉也感觉到空气不好，但觉得厨房很安全，就继续做饭，而没有提醒有关船员，更没有向大副和船长报告，要求检查空气不好的原因。细节十七机匠努波肯定也闻到全船的焦糊味，但他没有向有关人员提出检查的意见，而是打开通风阀，加重火势。细节十八管事戴思蒙在14点半时，火势正在蔓延，焦糊味充满全船的时刻，也没引起警惕，不是发动不在岗的人员去查找空气不好的原因，却召集所有不在岗人员到厨房帮忙。细节十九医生莫里斯没有巡诊，失去了最后发现火情的最后机会。细节二十电工荷尔因本是晚上值班的，不坚守岗位，坚持巡查，值班时跑进了餐厅。“环大西洋”号海轮沉船事故——每个人只错了一点点“环大西洋”号20个细节失误的总和导致了这条船和21名船员的沉入海底。这些细节我们是如此熟悉：允许了不该允许的，放松了不该放松的，没去确认应该确认的，没有更换应该更换的，没有维修应该修好的……这都是我们平常所见的不安全行为！当我们所有人都不把“这些都懂却都不在意的事情”当一回事儿时，危险就在聚集，风险就在上升！如果船员坚持了安全规章，20个细节中至少有1个被真实地做到了，他们就不会有如此下场主要内容什么是行为安全管理一二三三作业安全分析及不安全行为与状态识别如何做好员工行为管理如何开展安全行为观察五安全行为观察案例分享四不安全行为不安全状态吓一跳冒冷汗未遂事故轻微受伤轻伤死亡重伤⑵事件⑶事故首先，事故是怎么形成的…⑴危险——危险→事件→事故构成了[事故链]：三者之间存在一定的关联。但是事故在某一时刻会不