全身麻醉

全身麻醉GeneralAnesthesia上海市第六人民医院焦志华全身麻醉概念用药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射使人体产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，痛觉缺失和/或伴反射抑制、肌肉松弛等表现。上述抑制状态为可逆、可调控过程。意识状态潜意识或无意识状态，可以有梦境出现深浅由所用药物及其在体内代谢状况决定，少数如氯胺酮可以产生梦境自主性主动调控过程被动的药物作用感觉或对伤害性刺激的反应可以有针对性的反应，直至被唤醒一般对外界刺激无反应运动有自主活动，如翻身等无自主身体运动脑电变化慢波和快波周期性交替一般规律为波幅增高、频率减慢，可能出现等电位周期性变化昼夜节律睡眠的周期性变化没有睡眠麻醉与觉醒状态的转换快随药代动力学变化自然睡眠与药物催眠的区别图39-1麻醉药的可能作用位点包括突触前和突触后靶位。在轴突末梢突触前抑制Ca2+内流进而抑制动作电位和神经递质的释放，减少能够有效进入突触间隙的神经递质和神经冲动的传导。突触后效应可能源于麻醉药对于脂质膜、脂蛋白间隙或疏水区跨膜蛋白的直接作用，引起蛋白功能的变化。满足手术四要素镇痛完全保证手术无痛；意识丧失使病人完全入睡或丧失意识，免除手术中不良刺激和痛苦；肌肉松弛给手术创造良好条件；反射迟钝阻断神经反射，可抑制一些不良神经反射。全身麻醉全麻分期第一期：镇痛期（诱导期）属于浅麻醉第二期：兴奋期第三期：外科麻醉期（维持期）分四级第四期：延髓麻醉期（麻醉中毒期）属于深麻醉，很少用、不允许。一般手术都在三期二级开始、进行。全身麻醉全身麻醉过程全身麻醉麻醉前准备麻醉诱导麻醉维持麻醉苏醒常用全麻方法：吸入麻醉静脉麻醉复合麻醉用两种以上麻醉药或麻醉方法，先后或同时并用，以达到满意的外科麻醉条件。临床麻醉中应用最多的是静吸复合麻醉。全身麻醉全身麻醉generalanesthesia麻醉分类吸入麻醉inhalationalanesthesia静脉麻醉intravenousanesthesia麻醉前准备药品和器械准备麻醉用具喉镜、气管导管及管芯、牙垫、喷雾器、吸引器等药品●麻醉药品●抢救药品麻醉机监测设备口咽通气道纤维支气管镜气管导管喉罩麻醉机的结构和应用•供氧、吸入麻醉药、控制呼吸•气源•蒸发罐•呼吸环路系统•麻醉呼吸器：定容及定压麻醉机将特制的气管导管，通过口腔或鼻腔经声门插入气管内，经由此管吸入麻醉药，氧气或进行呼吸管理。气管内插管也是抢救病人的有效措施。气管内插管优点气管内插管任何手术体位都能保持呼吸道通畅；防异物进入呼吸道；便于施行辅助呼吸和人工呼吸；麻醉师可远离手术区；对呼吸功能不全者减少呼吸道无效腔。气管内插管喉腔的喉镜所见气管导管气管插管成功确认•按压胸部，导管口有气流•手控或机控呼吸，可见胸廓起伏，听及呼吸音•ETCO2为唯一金标准气管内插管的并发症•牙齿损伤、口咽及鼻腔出血、下颌脱位•呛咳、喉痉挛、支气管痉挛•心血管反应•勺状软骨脱位•喉水肿、呼吸道梗阻•导管位置不当吸入麻醉全麻药经呼吸道吸入肺内，经肺泡进入体内循环，产生中枢神经系统抑制，发挥全麻作用。吸入麻醉药经呼吸道吸入肺内的全麻药。吸入麻醉优缺点优点吸入麻醉作用全面易于监控心肌保护作用缺点环境污染呼吸道刺激恶心呕吐挥发器安氟醚异氟醚吸入麻醉药挥发性麻醉药气体麻醉药：氧化亚氮（笑气）氟烷安氟醚异氟醚七氟醚地氟醚常用吸入麻醉药吸入麻醉药体内过程吸收吸入麻醉药经肺泡扩散吸收入血液。吸收速度与肺通气量、吸入气中的药物浓度等有关。分布全麻药的体内分布与器官的血流量及组织内脂质含量有关，脑组织血流丰富且类脂质含量高，有利于全麻药的进入。.消除主要以原形经肺排出。吸入麻醉药的物理特性分配系数麻醉药分压在两相中达到平衡时麻醉药的浓度比。血/气分配系数和油/气分配系数是决定吸入麻醉药摄取、分布和消除的主要因素。血/气分配系数（溶解度）与麻醉诱导、苏醒快慢有关。血/气分配系数愈低，麻醉的诱导和苏醒愈快。吸入麻醉药血/气分配系数从小到大排列:地氟醚:0.45N2O:0.47七氟醚:0.65异氟醚:1.4＜安氟醚:1.8＜氟烷:2.5吸入麻醉药的麻醉强度油/气分配系数反映药物的脂溶性。油/气分配系数愈大，脂溶性愈高,麻醉作用愈强。吸入麻醉药油/气分配系数从小到大排列:N2O:1.4地氟醚:18.7七氟醚:47.2异氟醚:90.8＜安氟醚:96.5＜氟烷:224影响肺泡药物浓度的因素•通气效应•浓度效应•心排出量•血/气分配系数•肺泡和静脉血中浓度差吸入麻醉药的分配系数和MAC值药名分配系数MAC代谢率（%）血/气油/气脂肪/血氧化亚氮0.471.42.31050.004地氟醚0.4218.7307.250.02七氟醚0.6253.9551.712~3异氟醚1.494521.150.2安氟醚1.9198.5361.682~5氟烷2.3224620.7715~20甲氧氟烷13.0825610.16吸入麻醉药的麻醉强度最低肺泡有效浓度(minimalalveolarconcentration，MAC)概念：一个大气压下吸入麻醉药与氧同时吸入，使50％病人在切皮时无体动的肺泡气中吸入麻醉药的浓度，称之为1MAC。MAC相当于ED50(半数有效量),是效价强度，单位vol%（容积%）。吸入麻醉药的麻醉强度反映麻醉效能–MAC值愈低，麻醉效能愈强；–MAC值愈高，麻醉效能愈弱。–常用吸入麻药的MAC值(由低到高):氟烷:0.74异氟醚:1.15安氟醚:1.68七氟醚:2.05地氟醚:6.0N2O:104根据MAC值，指导吸入麻醉药应用浓度–1MAC吸入,可使50%的病人无痛(切皮时无体动);–为满足手术需要，通常需要1.3MAC。MAC临床意义氧化亚氮（笑气）•麻醉效能弱，MAC105%•对心血管、呼吸影响小，血/气分配系数低，诱导及恢复快•用于麻醉维持，第二气体效应•低氧血症•升高腔内压，禁用于肠梗阻、耳内手术安氟烷•麻醉效能强•升高颅内压•抑制心血管、呼吸•脑电图示癫痫样棘波•麻醉诱导及维持异氟烷•麻醉效能强•扩张脑血流，升高颅内压•轻度抑制心血管及呼吸•对肝肾基本无影响•麻醉诱导及维持七氟烷•麻醉效能强•扩张脑血流•舒张支气管，扩张冠脉•麻醉诱导及恢复快，有芳香气味，可用于小儿地氟烷•麻醉效能弱•降低脑代谢•对呼吸、循环影响小•诱导及恢复快•需要特殊的蒸发器常用吸入麻醉药的主要优点和缺点比较吸入麻醉药主要优点主要缺点氟烷对呼吸道无刺激，松弛支气管平滑肌，价格便宜可致氟烷相关性肝炎，麻醉诱导和苏醒缓慢恩氟烷苏醒较平稳可能诱发癫痫，对肾功能有潜在损害异氟烷扩张血管适用于控制性低血压高浓度可能导致心肌性缺血七氟烷对呼吸道无刺激在钠石灰中不稳定地氟烷麻醉加深和苏醒迅速呼吸道刺激性强，兴奋交感神经氧化亚氮对循环抑制轻，对呼吸道无刺激，麻醉诱导和苏醒快麻醉作用弱，使用高浓度时易发生缺氧，增加体腔的积气静脉麻醉将麻醉药直接注入静脉后进入血液循环，作用于中枢神经系统，产生全身麻醉作用。静脉麻醉药经静脉注入体内产生麻醉作用的药物。静脉麻醉优缺点优点：诱导速度快，比较平稳；不刺激呼吸道；不需特殊设备；不污染空气，无燃爆危险。缺点：可控性差；作用不完善，必须同时给予麻醉性镇痛药和肌松弛药。静脉麻醉常用药物异丙酚propofol咪唑安定midazolam依托咪酯etomidate硫贲妥钠thiopental氯胺酮ketamine静脉麻醉药静脉麻醉药•硫贲妥钠•巴比妥类，强碱性，超短效•降低脑代谢，具有脑保护作用•心血管、呼吸抑制，引起喉痉挛、支气管痉挛•全麻诱导，注意绝对不能误入动脉静脉麻醉药•氯胺酮-苯环己哌啶衍生物•选择性抑制大脑联络路径，兴奋边缘系统，镇痛作用强•增加脑血流、颅内压•兴奋交感神经，对休克病人呈心肌抑制,呼吸抑制弱，扩张支气管•全麻诱导，小儿基础麻醉，休克、烧伤病人静脉麻醉药•依托咪酯•短效催眠药，降低脑代谢•对心血管抑制小•全麻诱导：老年、危重病人•静脉刺激，抑制肾上腺皮质功能静脉麻醉药•咪唑安定•强镇静安定作用、遗忘作用强•一定呼吸、心血管抑制•麻醉前及麻醉辅助用药静脉麻醉药•异丙酚•超短效静脉麻醉药•心血管抑制作用强•全麻诱导、维持（TCI）•日间手术静脉麻醉药单次给药后(起效/苏醒时间)主要优点主要缺点硫喷妥钠thiopental）30s/5min全麻诱导迅速可靠，单次注射苏醒快，脑血流减少，颅内压下降，可以使脑氧耗量减少，价格便宜心搏出量减少，外周血管扩张，血压下降，反复注射体内蓄积，无镇痛作用，诱发喉和运气了管痉挛丙泊酚(propofol)30s/5min连续注射后无体内蓄积，清醒完全彻底，脑血流、耗氧量和颅内压下降，有镇吐和抗瘙痒作用心搏出量减少，外周血管扩张，血压下降，无镇痛作用，注射局部麻醉咪达唑仑midazolam）30s/17min抗焦虑、镇静、催眠，抗惊厥，顺行性遗忘，无术中记忆，中枢性肌肉松弛呼吸抑制，无镇痛作用，降低血管阻力和血压常用静脉麻醉药（一）常用静脉麻醉药（二）静脉麻醉药单次给药后起效/苏醒时间主要优点主要缺点氯胺酮(ketamine)静脉注射，60s/20min,肌肉注射，150s/30min具有镇痛作用，支气管扩张，易保留自主呼吸，意识与感觉分离现象，因此称之为“分离麻醉”苏醒时常有不愉快的梦幻、恐惧、及情绪改变，交感神经兴奋，有心肌抑制作用，呼吸道分泌物增多，不抑制咽喉反身；脑血流量，耗氧量和颅内压增加。依托咪酯（etomidate）30s/10min对循环系统几乎无影响，无明显呼吸抑制，降低脑血流和颅内压。无镇痛作用，注射后可出现肌震颤，反复给药抑制肾上腺皮质功能γ-羟基丁酸钠5s/2h无明显呼吸和循环抑制，肝肾毒性低，下颌松驰，能耐受气管插管和镜检无镇痛作用，迷走神经兴奋，心动过缓和呼吸道分泌物增加，降低血清钾浓度常用药物吗啡morphine哌替啶pethidine芬太尼fentanyl苏芬太尼sufentanil阿芬太尼alfentanil瑞芬太尼remifentanil麻醉性镇痛药narcotic吗啡•麻醉性镇痛药，有成瘾性•抑制呼吸中枢•组胺释放，尿潴留•扩张血管，降低心脏耗氧•创伤、手术镇痛，心脏手术哌替啶（度冷丁）•合成麻醉镇痛药，成瘾性•麻醉辅助用药•冬眠合剂•活性代谢产物芬太尼•镇痛作用强•麻醉辅助镇痛，减轻插管反应•心血管手术•术后镇痛，多种剂型瑞芬太尼•超短效镇痛药•对循环、呼吸影响小•靶控输注法•减轻气管插管反应•术后镇痛作用部位：神经-肌肉接头肌松弛药musclerelaxant作用：干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去张力而松弛，有利于气管插管和外科手术操作。分类及常用药物去极化肌松药：琥珀胆碱非去极化肌松药：维库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵、哌库溴铵、泮库溴铵等肌松弛药musclerelaxant肌松弛药musclerelaxant•琥珀胆碱•去极化肌松药，肌松完全，有肌颤•升高血钾、眼压、颅内压•全麻诱导插管肌松弛药musclerelaxant•潘库溴铵•中长效非去极化肌松药，可被拮抗•可加快心率，肝肾功能不良者慎用•用于气管插管及术中维持肌松弛药musclerelaxant•维库溴铵•中短效非去极化肌松药•对心血管作用弱，无组胺释放及抗迷走作用•气管插管及维持肌松弛药musclerelaxant•阿曲库胺•中短效，组胺释放•霍夫曼效应，肾脏病人可以使用•哮喘病人及过敏体质者慎用•顺式阿曲库胺•罗库溴胺肌松弛药musclerelaxant•应用肌松药注意事项•应气管插管控制呼吸•不能单独使用•琥珀胆碱不良反应多•低温、吸入麻醉药、抗生素及硫酸镁等增强非去极化肌松药作用•组胺释放•神经-肌肉接头疾病全身麻醉监测要求具备符合标准的麻醉机；常规监测血压、脉搏、呼吸；还应监测：心电图EKG脉搏血氧饱和度SpO2呼气末二氧化碳PETCO2体温（应用范围包括婴幼儿、新生儿及根据病情）全身麻醉监测休克和心血管手术等监测：