姚尚龙-围术期液体治疗

围术期液体治疗华中科技大学同济医学院协和医院麻醉学教研室姚尚龙液体治疗主要内容•基础知识(限制及大容量,晶胶之争)•液体治疗进展何谓液体治疗?对体液容量不足的病人实施的旨在恢复有效循环容量和循环功能的一种治疗手段。液体输注种类、量和速度皆因患者的身体状况和体内水、电解质的平衡状态而不同肠外肠内肠外液体治疗的主要目的是通过肠外液体的供给来维持机体的有效循环血容量，保证各器管和组织的氧供，同时维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡人体水分的分布比例–渗透[作用](Osmosis)–扩散;弥散(Diffusion)–主动转运(Activetransport)–过滤(Filtration)体液和电解质在体内各间隙移动的方式–渗透[作用](Osmosis)体液和电解质在体内各间隙移动的方式•体液移动的主要方式•体液移动后靠渗透作用达到平衡•体液从低浓度区域移向高浓度区域–扩散;弥散(Diffusion)体液和电解质在体内各间隙移动的方式•溶质通过溶剂移动•溶质由高浓度区域移向低浓度区域•O2和CO2通过扩散或弥散在肺泡和毛细血管进行交换–主动转运(Activetransport)体液和电解质在体内各间隙移动的方式•物质借助于能量通过细胞膜•从低浓度区域移向高浓度区域•氨基酸、葡萄糖、Na+,K+,Ca2+,H+,Cl-,PO4-和Mg2+的跨膜移动多借助于主动运转–过滤(Filtration)体液和电解质在体内各间隙移动的方式•从高压区域移向低压区域•控制体液在血管内外移动的因素为静水压和渗透压影响血管内外水分布的因素：静水压渗透压(280mOsm/kg)晶体渗透压(278.39mOsm/kg)胶体渗透压(1.61mOsm/kg)(25mmHg)胶体渗透压占血浆总渗透压的0.5%左右Starling定律Q：液体转移量；k：毛细血管滤过系数；A：毛细血管横截面积；Pc：毛细血管静水压；Pi：组织间隙静水压；σ：反应系数；i：组织间隙胶体渗透压；c：毛细血管胶体渗透压Q=kA[（Pc-Pi）+σ（i-c）]Q=kA[（Pc-Pi）+σ（i-c）]•贷款的生理情况下白蛋白提供的渗透压不到血浆总渗透压的0.5%，但却是维持体液平衡最重要因素.why???白蛋白反射系数为1.0,不能自由通过毛细血管大量输入晶体液后组织水肿Why???大量的晶体液使c降低液体进入血管后能否成为有效循环血容量的一部分？？？血浆容量扩张(PVE)的静态动力学PV：血浆容量；VD：液体的分布容积PVE=输入容量（PV/VD）分布容积就是体液容积VD＝30,000mlPVE=500（2500/30000）=42ml非电解质的溶液eg.5%GS分布容积就是细胞外液容量VD＝20,000mlPVE=500（2500/20000）=63ml电解质的溶液LRS分布容积为血浆容量VD＝2500ml除了实际输入的体积外，还可因血浆胶体渗透压提升而进一步增加血容量胶体溶液LRS、白蛋白静态动力学模型和Starling定律都假定体内存在固定的液体间隙，而体液平衡是一个动态过程缺陷血浆容量扩张(PVE)的动态动力学血浆容量扩张(PVE)的动态动力学•Stahle，1997.一级和二级（one-and-two-of-fluid-space,VOFS）动力学模型以。•Drobin，2002.液体的三级动力学模型探索静脉输液后扩容的峰效应、清除速率等问题???没有明确的结合部位，目标容量不固定示踪剂：血红蛋白、白蛋白计算繁琐、复杂围术期液体需要量的估算一、维持性液体治疗Maintenancefluidtherapy定义：对不能正常进食的病人维持基本能量代谢所需水、电解质及糖的供给二、补偿性液体治疗repairfluidtherapy(resuscitation)定义：对失水病人水、电解质的补给RESUSCITATIONMAINTENANCENUTRITIONCrystalloid1.Replaceacuteloss(hemorrhage,GIloss,3rdspaceetc)1.Replacenormalloss(IWL+urine+faecal)2.NutritionsupportELECTROLYTESFLUIDTHERAPYColloid液体治疗的目的•补充有效循环血容量•维持水、电解质和酸碱平衡•特殊用药的给予液体治疗需解决的二个问题量质量现代容量治疗理论的形成FrancisMoore,1959创伤应激水、钠潴留限制性补液TomShires,1961创伤第三间隙液体积聚ECV减少增大补液量隐性失水，即通过皮肤和肺的散热失水。约总能量消耗的25％用于隐性失水的散失，而每蒸发1ml水需0.5kcal的能量消耗，故人体能量代谢每消耗100kcal可蒸发50ml隐性失水。防止体内蛋白质分解所需葡萄糖，儿童3g/kg/day，成人1.5g/kg/day。尿中水和电解质的丢失。每100kcal能量的消耗允许65ml水的丢失维持性液体治疗维持性液体治疗的需要量为100ml/100kcal能量消耗i.e.50ml/100kcal隐性失水＋65ml/100kcal尿液失水－15ml/100kcal氧化水＝100ml/100kcal能量消耗or1kcal能量消耗需散失1ml水分维持性液体治疗能量代谢消耗的估算1.Fromweight(HollidayandSegar)•0~10kg：100kcal/kg/day•11~20kg：1,000kcal+50kcal/kg/dayforeachkgabove10kg•20kgandup：1,500kcal+20kcal/kg/dayforeachkgabove20kg2.Frombodysurfacearea(BSA)•1,800~2,000kcal/m2/day维持性液体治疗举例：50公斤的病人维持性液体治疗的需要量1.能量消耗：1500kcal+20kcal×(50-20kg)=2100kcal2.隐性失水：50ml/100kcal×2100kcal=1050ml3.尿液失水：65ml/100kcal×2100kcal=1365ml4.氧化内生水：15ml/100kcal×2100kcal=315ml维持性液体治疗量＝1050＋1365－315＝2100ml根据病人失水量的多少和失水的性质来补充。失多少，补多少需多少，补多少补偿性液体治疗需多少？根据组织灌注的情况及中心静脉压或PCWP等判断补偿性液体治疗•Frank-Starling曲线•酸碱状态•乳酸水平•氧耗•混合静脉血氧饱和度•尿量•精神状态•毛细血管再充盈•皮肤颜色•体温•脉率充足灌注的临床表现补偿性液体治疗一、术前液体损失量(禁食禁饮)二、术中液体输注量三、额外丢失量需多少？补偿性液体治疗液体量的估计一、术前液体损失量(禁食禁饮)1～10kg：4ml/kg/hr11～20kg：2ml/kg/hr21+kg：1ml/kg/hr轻度脱水液体量的估计二、术中液体输注量(麻醉和手术)小手术：4ml/kg/hr中手术：6ml/kg/hr大手术：8ml/kg/hr麻醉：麻醉药、机械通气手术：手术创伤、开放伤口、渗出、体温等液体量的估计三、额外丢失量•出血失血性休克围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋围手术期液体量的估算维持性液体治疗量补偿性液体治疗量术前液体损失量术中液体损失量额外损失量1~10kg:4ml/kg/hr11~20kg:2ml/kg/hr21+kg:1ml/kg/hr小手术:4ml/kg/hr中手术:6ml/kg/hr大手术:8ml/kg/hr？1kcal能量消耗需散失1ml水分＋＋＋50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液量=？2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml?50公斤成年男性病人，中等大小手术，手术时间4小时，术中补液量2100ml/24hr×4hr=350ml1ml×50kg×10hr=500ml6ml×50kg×4hr=1200ml?=2050ml+?＋＋＋术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有不足20％的液体滞留在血管内，而80％进入组织间隙。2050ml输入2050mlLR仅有410ml液体滞留在血管内，输入10250mlLR方能满足需要Hauseretal.Showedincross-overstudiesthataftera1000mlinfusionofRLincriticallyillpostoperativepatients,slightlylessthan20%remainedinplasmavolume,while80%hadgoneintotheinterstitiumbytheendoftheinfusion.术后危重病人输入1000ml乳酸林格氏液后，仅有不足20％的液体滞留在血管内，其余进入组织间隙。大量晶体易导致水肿，包括脑水肿、肺水肿、肠道水肿质•晶体：溶质分子或离子小于1nm，或1光束通过时不产生光反射现象时，称为晶体，如氯化钠、葡萄糖等。•胶体：溶质分子大1nm，或1光束通过时出现光反射现象时，称为胶体，如白蛋白、羟乙基淀粉等。increasesECFICFISFPlasmaReplaceacute/abnormallossIsotonicinfusion800ml200ml•Ringer’sacetate•Ringer’slactate•NormalsalineincreasesICFECFICFISFPlasmaReplaceNormalloss(IWL+urine)Hypotonicinfusion•5%dextrose85ml255ml660mlincreasesPlasmaEVFICFISFPlasmaHypertonicinfusion•7.5%NatriumChloridincreasesPlasmaEVFICFISFPlasmaColloidinfusion•Albumin•Hydroxyethylstarch•Dextran影响血管内外水分布的因素：静水压渗透压晶体渗透压胶体渗透压血管通透性目的•解决手术病人水平衡失调•分析液体复苏的争议性•新胶体•指导液体治疗的方法胶体晶体载体溶液盐水林格氏液最新发现！！！含盐液体（盐水、含盐水胶体）高氯性酸中毒低凝状态肾功能损害含盐水胶体含林格氏液胶体术中应当给予何种液体？•平衡液？非平衡液？•胶体？晶体？•新胶体•高渗溶液如何指导液体治疗？内容•肺动脉导管•食道多普勒监测术中应当给予何种液体？平衡液？非平衡液？林格氏液或Hextend盐水或含盐胶体常见输注液体的组成溶液Na＋（mmol/L）Cl-（mmol/L）K+（mmol/L）Ca2+（mmol/L）葡萄糖（mg/dL）乳酸盐（mmol/L）5%葡萄糖500生理盐水154154乳酸林格氏液131111522920％人体白蛋白150150右旋糖酐154154Haemacel1451455.16.25Gelofusine154120Voluven（万汶）1451246％或10％贺斯154154Hextend14312432.59928应当给予何种液体？平衡液？非平衡液？•含盐液体可导致高氯性酸中毒•为什么会发生高氯性酸中毒？•这种高氯性酸中毒有临床意义吗？•平衡液和非平衡液对凝血功能的影响不同•含盐液体可能会影响肾功能应当给予何种液体？平衡液？非平衡液？•含盐液体可导致高氯性酸中毒•为什么会发生高氯性酸中毒？•这种高氯性酸中毒有临床意义吗？•平衡液和非平衡液对凝血功能的影响不同•含盐液体可能会影响肾功能Waters,1999•