肝脓肿

肝脓肿的诊断和治疗近年来其发病率呈增高趋势，据报道亚洲地区发病率约为17.6/10万，明显高于欧美地区的2.3/10万随着我国老龄化进程和糖尿病的发病率升高，其发病原因也发生了巨大变化。1938年Ochsner等报道化脓性阑尾炎所导致的门静脉炎为主要病因如今原因不明的隐源性感染已成为首要病因既往研究表明糖尿病是肝脓肿的独立危险因素OchsnerADeBakeyM,MurrayS.Pyogenicabscessoftheliver:II.Ananalysisofforty-sevencaseswithreviewoftheliterature[J].AmJSurg..尹大龙,刘连新.细菌性肝脓肿诊治进展[J].中国实用外科杂志.ShiS,XiaWGuoH,etal.Uniquecharacteristicsofpyogenicliverabscessesofbiliaryorigin[j]Surgery流行病学常见的基础疾病为糖尿病，细菌性肝脓肿合并糖尿病患者占同期细菌性肝脓肿患者的28-60%。若不积极治疗，死亡率可高达10-30%；一、肝脓肿定义李美琳等.肝脓肿临床特点及抗菌药物的治疗策略(附58例分析).临床误诊误治2０14,27(1)李萌芳等.化脓性肝脓肿在糖尿病患者中的临床特点及预后因素分析.中华危重症医学杂志（电子版）2015,8(2)细菌80%真菌10%溶组织阿米巴原虫10%单个或多发的化脓性病变细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性感染病灶，本病一般起病较急由于肝脏血运丰富，一旦发生化脓性感染后，大量毒素进入血液循环，可引起全身脓毒性反应一、肝脓肿定义病因学：有明确的肝外感染病灶（迁移性）无明确的肝外感染病灶（隐匿性）国外报道隐匿性肝脓肿占20-60%，国内占26-53%,一般认为是由于肝外原发灶在肝脓肿形成时已治愈细菌学：致病菌通常与原发灶细菌一致纯需氧菌感染肝脓肿预后较差纯厌氧菌脓肿常为单发预后好混合感染时预后介于两者之间感染途径：胆道系统、肝动脉、门静脉、淋巴系统、其他二、细菌性肝脓肿二、细菌性肝脓肿化脓性细菌侵入肝脏局部炎性改变或形成小脓肿治疗有效则吸收机化破坏肝组织小脓肿融合形成大脓肿毒素吸收入血致严重感染重度症状向周围腔隙穿破致严重并发症感染初期继续发展三、临床表现寒战高热•骤感寒战，继而高热，最常见的早期症状•驰张热，38－40℃，伴多汗、脉速，可反复发作肝区疼痛•炎症引起肝脏肿大，导致肝被膜急性膨胀•早期：持续性钝痛—后期常为锐性剧痛；•可有右肩牵涉痛，胸痛。全身表现•消化道症状：乏力、食欲减退、恶心和呕吐•全身中毒性反应体征肝区压痛和肝大最为常见；右下胸部和肝区有叩击痛；有时出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液；晚期病人可出现腹腔积液；继发于胆道梗阻的病人，可伴有黄疸三、肝脓肿临床表现实验室检查：白细胞及中性粒细胞升高；肝穿刺：可抽出黄绿/白色脓液，培养可获得致病菌；X线检查：右膈肌抬高活动受限，偶见胸膜反应或积液。四、辅助检查B超：对诊断及确定脓肿部位有较肯定的价值，早期脓肿液化不全时需与肝癌鉴别。单发或多发的低回声或无回声肿块脓肿壁强回声，厚薄不等，外壁光滑，内壁不平整。脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿，可见“环中环征”脓肿内出现气体，后方出现狭长带状强回声四、辅助检查CT平扫：发现气体为诊断肝脓肿可靠证据脓腔为单发或多发圆形或椭圆形低密度区；早期病变边界多数不清楚，后期边界较为清楚；脓肿壁呈稍高于脓腔但低于正常肝的环形带；约20%病灶可见气体或液平。四、辅助检查肝右前叶脓肿增强扫描（G~L）示病灶周边呈明显环形强化，环壁完整，较规则，病灶内部可见分隔状强化，中间液化坏死区无强化四、辅助检查临床表现：三联征：发热、寒战、肝区疼痛危险因素：糖尿病（尤其肺炎克雷白杆菌感染）、血胆红素升高、高龄、多重感染实验室检查：感染指标影像学检查：X线、B超、CT：肝内厚壁囊性病灶，有气体或液平征象穿刺：抽出脓液、培养五、肝脓肿诊断黄洋,细菌性肝脓肿的诊治进展，临床肝胆病杂志，2018,34(3)原发性肝癌：肝炎病史、AFP、快进快出等肝囊肿合并感染：无强化、边界清楚肝转移瘤：原发病史、多发、周边分布、牛眼征肝内胆管细胞癌：边缘不清的低密度影，延迟强化。胆管不规则扩张。肝海绵状血管瘤：由扩张的异常血窦组成。内衬单层的血管内皮细胞，血窦间有纤维组织不完全间隔，形成海绵状结构，瘤内偶有血栓形成和钙化。六、肝脓肿鉴别诊断肝脓肿可产生三类并发症：血源播散继发细菌感染脓肿穿破膈下脓肿胸腔积液和脓胸急性腹膜炎胆道出血七、肝脓肿并发症治疗原则：早期诊断、积极治疗营养支持和对症治疗合理应用抗生素穿刺或手术：置管穿刺引流：经皮穿刺抽脓或置管引流术适用于单个较大的脓肿手术疗法：脓肿切开八、肝脓肿治疗抗生素治疗原则全程、足量、规律使用未确定病原菌：联合、广谱-头孢、甲硝唑、氨基苷药敏试验-选择有效抗生素急性期肝局限性炎症，脓肿尚未形成（小于4cm）脓肿液化区小于3cm,全身中毒反应轻者或多发性小脓肿八、肝脓肿治疗国内观点不统一体温正常2周脓腔小于4CM疗程满30d国外观点抗生素单独治疗至少6周；如果有效引流，则在脓腔闭合并且全身症状消失后需要继续使用7天充分引流并静脉使用抗生素至少3周，具体疗程视临床表现及引流情况而定，然后改口服继续治疗1-2个月，预防复发抗生素使用疗程约翰霍普金斯大学肝脓肿指南抗生素治疗一般需要2-6周疗程可根据发热是否消退，白细胞计数是否正常来决定鉴于超声引导下穿刺引流技术创伤小、安全性高、效果佳的特点，超声引导下穿刺引流作为首选治疗方法穿刺或置管引流指征如下:药物治疗无效或体温持续升高的肝脓肿;脓肿壁形成且脓肿液化趋于成熟的肝脓肿;脓肿直径3～5cm的可穿刺抽脓，脓肿直径超过5cm可置管引流;凝血功能正常、不耐受手术的肝脓肿。抗生素+经皮穿刺引流手术则作为二线方案，脓肿切开引流主要适用于:全身症状或临床症状经积极药物治疗、介入治疗无明显改善的肝脓肿;脓肿破溃合并明显肺部感染如脓胸、胸膜炎等的肝脓肿介入或药物难以通过较厚的脓肿壁达到效果的肝脓肿;需解除胆道梗阻或其他胆道疾病的肝脓肿;位置特殊的肝脓肿;不除外癌变的肝脓肿;多发性肝脓肿抗生素+外科手术手术则作为二线方案，部分肝切除适用于:反复发作已形成窦道的肝脓肿;由肝内胆管结石引起伴有肝组织萎缩的肝脓肿;位于肝脏边缘、随时有破溃可能的肝脓肿抗生素+外科手术病死率可高达11%~31%死亡原因主要是败血症或感染性休克影响预后相关因素年龄体质：肝功能（低蛋白质血症和高胆红素血症）原发病：脓肿数目：多发性：75.7%，单发性：23.9%病菌的种类与毒性：耐药菌、厌氧菌治疗开始的早晚、彻底性有无并发症：腹膜炎、胆道出血、脓胸预后对不明原因发热的糖尿病病人警惕肝脓肿的可能体会