肠梗阻

肠梗阻Intestinalobstruction•定义:–任何原因引起的肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻。•外科常见急腹症之一。2/85•病因与分类•按肠梗阻发生的基本原因分三类:•机械性:最常见–①肠腔堵塞–②肠管受压–③肠壁病变•动力性•血运性•肠壁肿瘤5/85病因与分类•按肠壁有无血运障碍:–单纯性肠梗阻–绞窄性肠梗阻–若一段肠管两端完全阻塞，称闭袢性肠梗阻。•按梗阻部位:–高位肠梗阻、低位肠梗阻。–结肠梗阻为闭袢型肠梗阻。•按梗阻程度:–完全性与不完全性肠梗阻。•按发病缓急:–急性与慢性肠梗阻。6/85肠管局部变化单纯性机械性肠梗阻•梗阻以上肠蠕动增多•梗阻以上肠管膨胀、肠腔积气积液•梗阻肠壁充血水肿、血运障碍•梗阻以下肠管瘪陷•膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在7/85梗阻程度急性完全性肠梗阻:•肠腔压力↑→静脉回流受阻→肠壁水肿、增厚、呈暗红色→动脉血运受阻→肠管变成紫黑色→坏死、穿孔慢性不完全性肠梗阻:•梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动坡。8/85全身性病理生理变化体液丧失:•引起水、电解质紊乱与酸碱失衡•胃肠道分泌8000ml/d，正常被吸收。•高位梗阻，丢失大量氯离子和胃酸而产生代谢性碱中毒。低位梗阻，丧失的钠、钾离子多于氯离子，在低血容量和缺氧情况下酸性代谢物剧增，引起严重的代谢性酸中毒。全身性感染和毒血症:腹膜炎、脓毒症、中毒性休克休克:•呼吸和循环动能障碍9/85病理生理•总之，肠梗阻的病理生理变化程度随着梗阻的性质、部位而有所差异，•如单纯性肠梗阻，以体液丧失和肠膨胀为主；•绞窄性肠梗阻和单纯性肠梗阻晚期，以肠坏死、感染和中毒为主，•但严重的肠梗阻都因严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、毒血症等，引起严重休克。•当肠坏死、穿孔，发生腹膜炎时，全身中毒尤为严重。最后可因急性肾功能及循环、呼吸功能衰竭而死亡。10/85临床表现:痛、吐、胀、闭。•腹痛：单纯性机械性肠梗阻:•阵发性剧烈绞痛，由肠蠕动所致。•特点:①波浪式。②腹痛时可感有“气块”转动，突然停止时腹痛最为剧烈。③可伴肠型或肠蠕动，自觉有包块移动。④肠鸣音亢进或金属音。绞窄性肠梗阻:–腹痛间歇期不断缩短或剧烈持续性腹痛。麻痹性肠梗阻:–为持续性胀痛，肠鸣消失。•结肠梗阻:除非绞窄，一般为胀痛。11/85呕吐•早期为反射性，呕吐食物或胃液。•高位小肠梗阻:呕吐频繁，呕吐胃液、十二指肠液和胆汁。•低位小肠梗阻:呕吐带臭味的粪样物。•绞窄性梗阻:呕吐物呈棕褐色或血性。•麻痹性肠梗阻:呕吐呈溢出性。•结肠梗阻时呕吐少见。12/85腹胀•腹胀出现较晚。•腹胀程度与梗阻部位有关。•高位梗阻时腹胀不明显，低位梗阻为全腹膨胀而且明显，常伴有肠型。•麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著。•结肠梗阻腹部周围高度膨胀，因回盲瓣关闭良好，是闭袢型肠梗阻。•腹部隆起不对称是肠扭转的表现。13/85停止排气排便•完全性肠梗阻排便、排气停止。•不完全性肠梗阻有少量排便、排气。•注意:–梗阻早期，尤其高位，梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出。–早期少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断。–绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可排出血性液体或果酱样便。14/85体征•视诊:肠型、蠕动液、腹胀。肠扭转等闭袢型肠梗阻腹胀多不对称，麻痹时呈均匀性全腹胀。•触诊:单纯性肠梗阻轻压痛。绞窄时固定压痛和腹膜刺激征，少数可及包块。蛔虫性肠梗阻可触及条索状团块。•叩诊:绞窄性肠梗阻腹腔渗液有移动性浊音。•听诊:单纯性肠梗阻，肠鸣音亢进，有气过水声、金属音。麻痹性肠梗阻肠鸣音减弱或消失。•直肠指检:触及肿块，可能为直肠肿瘤、肠套叠的套头或低位肠腔外的肿瘤。15/85X线检查•立位或侧卧位。•胀气肠袢、多个阶梯状气液平面。•空肠粘膜的环状皱壁呈“鱼骨刺”样。•放射医生报告肠梗阻须结合临床。•肠套叠，肠扭转或大肠癌作钡灌肠。17/85化验检查•Hb、RBC压积、WBC、N、尿比重↑•代酸:pH、CO2CP↓•严重呕吐:低K＋•呕吐物、粪便隐血阳性•血生化:尿素氮、肌酐18/85诊断•腹部阵发性绞痛、呕吐、腹胀、停止排气排便、肠型、肠鸣音亢进是机械性单纯性肠梗阻的依据。•X线可以证实临床诊断。•详细询问病史，系统体检。•某些病例需与如急性坏死性胰腺炎、输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转等鉴别。19/85梗阻的原因是什么•新生儿肠梗阻:多为先天性肠道畸形；•2岁以下幼儿:肠套迭是原因；•儿童有排虫史、条索状团块:为蛔虫肠梗阻；•青年人剧烈运动后肠梗阻:小肠扭转；•老年人单纯性梗阻:结肠癌或粪块堵塞多见。•应详细检查疝的好发部位，看有无嵌顿性疝；•有手术、外伤或腹腔感染史:粘连性肠梗阻；•有心脏病史:肠系膜血管栓塞。20/85治疗•治疗原则:–解除梗阻、纠正生理功能紊乱。•胃肠减压、纠正水电解质酸碱平衡失调、防治感染是治疗肠梗阻的基本方法。21/85基础治疗•纠正水电解质酸碱平衡失调:–手术和非手术治疗的首要措施。•禁食、胃肠减压:•防治感染和毒血症:–单纯性肠梗阻晚期，特别是绞窄性肠梗阻以及手术治疗的病人，应使用抗生素。•镇静、解痉、等对症治疗。22/85胃肠减压•胃肠减压就是利用负压吸引装置，将胃肠内积聚的内容物吸出，以降低胃肠道内压力。•护理要点：•向病人解释其意义，以取得合作。•检查减压装置是否通畅，有无漏气等故障。•减压期间应禁食、禁饮并补液加强营养。如胃内注药，应注药后夹管并暂停减压1小时。•保持通畅，每天30-40ml生理盐水冲洗。•观察并记录引流液的量及性状。•引流装置应每日更换。•加强口腔护理。•术后约2-3天，肠鸣音恢复、肛门排气后拔管。23/85解除梗阻:手术•手术的原则:–在最短时间内，以最简单的方法解除梗阻和恢复肠腔的通畅。•手术适应症:–绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。•手术方法:–粘连松解、肠切开取异物、肠切肠吻合、肠扭转复位、短路手术(侧侧吻合)、肠造口术(结肠梗阻)。•手术方式A.解除梗阻原因的术式如粘连松解术B.肠切除肠吻合术C.短路手术26/85解除梗阻:非手术•适应症:–单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。•方法:•基础疗法•口服或胃肠道灌注植物油、中药•低压空气或钡剂灌肠•乙状结肠镜插管27/85梗阻解除否•非手术疗法需严密观察病情变化。•判断梗阻解除:–自觉腹痛明显减轻或基本消失；–出现通畅的排便排气，大便变稀，排便时有多量气体同时排出；–排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失；–高调肠鸣音消失；–腹部X线平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。粘连性肠梗阻•是肠粘连或腹腔内粘连带压迫所致的肠梗阻。•常见，占各类肠梗阻的20%-40％。•粘连带压迫导致30/85病因、病理•病因:–先天少见于发育异常、胎粪性腹膜炎；–后天多见于腹部手术、炎症、创伤出血异物刺激。•肠粘连＋条件＝肠梗阻:–肠腔缩窄、粘连牵扯成角、粘连带压迫、–肠袢套入粘连环、肠袢在粘连处扭转•肠粘连＋诱因＝肠梗阻:–暴饮暴食后近端肠内容物骤然增多。–粘连部位炎症或水肿、食物残渣、异物的堵塞，导致肠腔狭窄。31/85诊断•有腹腔手术、创伤或感染史。•反复多次发作的慢性肠梗阻或术后1~2年突然出现急性肠梗阻。•注意:术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调(肠麻痹在术后3-4天肛门排气后自行消失)鉴别。32/85预防•及时、正确治疗腹腔炎症•术中注意事项:腹腔手术止血不彻底而形成的血肿、肠管暴露在腹腔外过久或纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜，手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔，腹膜撕裂、缺损，大块组织结扎，腹腔引流物的放置等，都是促成粘连的医源性因素。•术后早期活动促进肠蠕动及早恢复。•基础和临床防粘连的研究…34/85治疗•手术治疗并不能消除粘连，相反术后必然还要形成新的粘连。•非手术适应症:单纯性肠梗阻、不完全性梗阻，特别是广泛性粘连。复方大承气汤，生植物油或理气宽肠汤。针刺足三里。•手术适应症:粘连性肠梗阻非手术治疗不见好转，或怀疑为绞窄性肠梗阻，特别是闭袢性梗阻，反复频繁发作的粘连性肠梗阻，手术须及早进行，以免发生肠坏死。35/85手术方法•粘连带和小片粘连可简单切断和分离。•Noble小肠折叠排列术:广泛粘连不易分离，且容易损伤肠壁浆膜和引起渗血或肠瘘，并再度引起粘连。•肠袢粘连成团不能分离，可行肠切肠吻合；•无法切除:侧侧吻合术，或端侧吻合。•腹腔镜粘连松解术。肠扭转volvulus•肠扭转是一段肠袢沿其肠系膜长轴旋转而形成的闭袢性肠梗阻。•肠扭转为绞窄性肠梗阻。37/85临床症状和诊断•发病急骤•疼痛剧烈•辗转不安•早期休克。•扭转方向:顺时针多见•程度:轻:3600以下、重:2-3周•部位:小肠、乙状结肠•死亡率15-40%38/85病因及病理•原因：•肠袢长度比系膜根部长度相对地过长。•肠袢的重量增加，常见于饱餐、肠腔内有蛔虫团、肠壁上有较大肿瘤、先天性巨结肠等。•外力推动:强烈的肠蠕动和体位的突然改变。•病理:扭转部位狭窄和梗阻，肠系膜血管受压而绞窄。肠扭转后，形成闭袢性梗阻，肠段内气体、液体都不能排出，内压迅速增高，可造成坏死，穿孔。同时，肠腔内分解的毒性物质被吸收，引起中毒性休克。39/85小肠扭转•多见于青壮年。•诱因:饱食后剧烈活动。•症状特点:•突然发作剧烈绞痛，常为持续性疼痛阵发性加重；•不敢平卧，喜取胸膝位或蜷曲侧卧位；•呕吐频繁，腹胀不显著；•没有高亢的肠鸣音；•可扪及压痛的肠袢。•早期休克。•X线空肠和回肠换位。40/85乙状结肠扭转•多见于老年男性，•常有便秘习惯。•除腹部绞痛外，•有明显腹胀，•而呕吐一般不明显。•低压灌肠:＜500ml•X线平片:马蹄状双腔充气肠袢•钡灌肠:尖端呈“鸟嘴”形。41/85治疗•死亡率15-40%•原因:就诊过晚、治疗延误•手术:•扭转复位术•肠切除术•非手术:颠簸疗法肠套叠intussusception•一段肠管套入其相邻的肠腔内。43/85病因与类型•肠管解剖特点(如盲肠活动度过大)•病理因素(如息肉、肿瘤)•肠功能失调•蠕动异常有关。•分型:•回盲型、回结型、回回结型•小肠型、结肠型、多发型。44/85临床表现•小儿肠梗阻的常见病因•80%发生于2岁以下儿童•多为回肠末端套入结肠•三大典型症状:腹痛、血便、腹部肿块•X线:•气钡灌肠，阻端呈“杯口”状或“弹簧”状•慢性肠套叠:•多见于成年人。•原因:肠息肉、肿瘤45/85治疗•早期:空气钡剂灌肠复位，疗效90%•压力为60-80-100mmHg。•晚期＞48小时或钡灌肠无效应手术:•手术复位–术中轻轻反复地由肠套叠远端向近端挤压。–切忌牵拉套叠肠管以免撕裂。•肠切肠吻合46/85肠蛔虫堵塞•多见于儿童，农村发病率较高•诱因:驱虫不当•部位:回肠多见•性质:多为不完全性•治疗:非手术疗法较好–禁食、补液、胃肠减压–口服生植物油、解痉剂–胃管氧气驱虫80-100ml/岁，≤1500ml–腹膜炎时手术取蛔•蛔虫导致肠管堵塞护理评估•术前评估健康史：病人的年龄，有无感染、饮食不当、既往腹部手术史等身心状况：1、心理状况：焦虑2、身体状况：全身、局部、辅助检查术后评估术中情况腹部体征术后恢复情况心理和认知情况护理诊断a.疼痛与肠内容物不能正常运行、通过肠道障碍或手术切口有关b.体液不足与呕吐、肠腔积液、胃肠减压有关c.舒适的改变、体温升高与腹胀、呕吐、肠腔积气积液有关d.潜在并发症肠坏死、腹腔感染、吸入性肺炎、休克护理目标•a.患者自诉疼痛减轻•b.体液不足能得到纠正•c.缓解腹胀、呕吐等不适•d.预防发生并发症，或发生后能得到及时处理非手术治疗护理•1、饮食与体位•2、胃肠减压•3、合理补液•4、防治感染•5、对症处理：呕吐、腹痛•6、病情观察术后护理•1、体位•2、病情观察•3、继续胃肠减压•4、饮食•5、活动•6、并发症的观察与护理1)吸入性肺炎:预防,病情监测,