老年糖尿病诊疗措施专家共识 2013年版

老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版）主讲人：孟林燕老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版）我国与营养代谢相关的慢性疾病发展迅速，糖尿病患病人群快速增加，其中老年（按我国标准≥60岁）患者是糖尿病的主流人群。•一、老年糖尿病的临床特点和存在的问题2007-2008年全国糖尿病调査报告数据显示，60岁以上老年人中糖尿病患病率为20.4%，估算约为3538万，占总患病人数的38.1%。按我国老龄化发展趋势，在老龄人口增加的同时糖尿病患病率也增长，预示老年糖尿病人数将大幅度增加。国内多项研究显示，60岁以后糖尿病发病率仍有随龄增加而增加的趋势，70岁以后趋于平缓，但总患病率仍在增加。老年人群糖尿病患病率有城市略高于农村、女性略高于男性的趋势。据国际糖尿病联盟（IDF)2013年公布的数据，全球有510万人死于糖尿病相关疾病，占总死亡人数的8.39%。我国近年来研究报道糖尿病的病死率明显增加，10、20、30年间分别增长1.12倍（北京1991-2000年）、4.15倍（上海市徐汇区1986-2005年）和11.61倍（武汉1975-2006年），糖尿病可致早亡，人均死亡损失寿命年为5.4~6.8人年，均为女性高于男性，60岁以上人群明显增加。主要死亡原因：在欧美国家是心血管疾病。国内是心、脑血管疾病，其次为恶性肿瘤、肺部感染、肾衰竭。60~70岁以恶性肿瘤排位最前，80~90岁心血管病、肺部感染升至最高。高血压和血脂紊乱是老年人心脑血管死亡最主要的危害因素，糖尿病合并高血压和血脂紊乱将增加心脑血管死亡风险3倍。•老年糖尿病患者可分为老年前患糖尿病和老年后新发糖尿病两种情况。两者在自身状况、糖尿病临床特点、罹患其他疾病和已存在的脏器功能损伤等方面均有所不同。在环境因素相似的情况下，患病越晚提示胰岛β细胞代偿能力越好。与进人老年前已患病者比较，老年后患糖尿病者更多表现为明显胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌。•老年人群中40%~70%患有高血压病，30%~50%患有血脂紊乱，均高于糖尿病的患病率，腹型肥胖比单纯BMI增高在老年患者中更常见。同时合并糖代谢紊乱、高血压、向心性肥胖、高甘油三酯血症（代谢综合征）的老年人高达30%~40%，而无上述各项者不到10%。老年综合征是老年人群中常见的与年龄相关的疾病组合，包括智能和体能的缺陷、自伤和他伤防护能力的下降、跌倒和骨折风险的增加、认知障碍和抑郁、尿失禁、疼痛、用药过多等。这些对老年糖尿病患者的自我管理也会带来负面影响。•老年糖尿病患者的知晓率、诊断率、治疗率均不高，老年糖尿病以餐后血糖升高为多见，尤其是新诊断的患者，即使是联合空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c)做筛査时，仍有1/3比例的餐后高血糖患者漏诊。这种状况在医疗条件相对差的农村更明显，涉及到我国约65%的老年人群。老年人群中糖尿病前期的患病人数远远高于中青年人群，在控制糖尿病快速发展的策略中是应该被关注的群体。英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS)和糖尿病控制与并发症试验（DCCT)的后续研究等多个研究显示在糖尿病早期给予的良好血糖控制是患者后期获益的基石。丹麦干预多重危险因素对2型糖尿病微血管病、心血管病、病死率的效果（Steno-2研究）和日本2型糖尿病长期理想血糖控制对糖尿病大血管病变的影响(Kumamoto研究）显示，对糖尿病综合治疗可获得良好结局。由此而言，“早防早治、良好血糖控制、综合控制多项代谢异常”是糖尿病患者的理想治疗原则。我国糖尿病患者血糖总体控制水平中老年（年龄45岁）人群的2项全国多省市糖尿病患者调査中，以HbAlc6.5%为标准，达标率分别为20.3%（2009年）和16.8%(2010年）。医疗保健条件好的干部人群HbA1c控制达标率（63.5%）高于北京社区老年患者（46.5%）。可见良好的医疗保健条件对老年患者血糖控制有积极地促进作用。•但在现实中大多数患者未能遵循这个原则，原因之一是缺乏糖尿病筛査意识或条件，半数左右糖尿病患者不能早发现异常、早被诊断、早开始治疗。其二，已诊断的患者中约有2/5为老年人，是被多数指南认为有风险而放宽管理的人群。另1/5已有严重并发症或合并脏器功能异常或是患有其他病变、恶性疾病不宜严格控制血糖者。剩余的患者还会受到不同原因未能达到良好治疗目标。以致全国调査中糖尿病的控制达标率始终不能提升。•我国老年人有防病治病的一些优势条件，绝大多数已无工作压力，在掌握防病知识后，治疗的依从性高于中青年患者。近年来城市、乡村新农合基本医疗保险覆盖率达到95%，绝大多数的老年糖尿病患者基本用药可以得到保证。关键是提高患者的自我管理能力，促进不同层次医疗保健机构改变管理理念，争取安全有益地控制多项代谢异常所致的损害，总体改善老年糖尿病的生活质量。二、老年糖尿病治疗策略的优化(一）综合评估的策略(二）“四早”原则（三）个性化控制目标的制定综合评估的策略1.了解患者的血糖控制水平包括总体水平（HbA1c是最好的证据）、实际血糖波动情况（幅度大小和影响因素）、血糖变化的特点（空腹抑或餐后血糖升高为主，短期还是长期高血糖）；影响血糖控制的因素，包括饮食和运动情况、现有降糖药应用（剂量、方法）、低血糖发生的风险等。要求和督促患者自测血糖，首先推荐监测早、晚餐前血糖（最基本观测点），根据需要测定三餐前和三餐后2小时加晚睡前血糖（全天血糖观测），获知患者血糖变化的类型，为调整降糖治疗打好基础。2.了解患者自身糖调节能力对新就诊的老年糖尿病患者，有条件时可与血糖检测同步测定患者的血浆胰岛素和/或C肽浓度，结合病程、血糖变化情况了解患者胰岛β细胞分泌水平，有助于选择合适的降糖药。3.评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖同时测定血液中肝酶和肾功能指标，有条件测定血蛋白质、电解质、同型半胱氨酸水平，有助于评定患者的心血管疾病风险和确定饮食食谱，为患者制定综合治疗方案。4.通过眼底检査、尿液白蛋白/肌酐比值测定、颈动脉B超检査等进行糖尿病合并症的早期筛査了解是否存在糖尿病的血管并发症，评估心脑血管病变风险。根据既往病史、体征、相关检査了解主要脏器功能是否存在异常或潜在的功能不全。有否其他伴存影响寿命的恶性肿瘤、严重疾病，营养状况如何(可借助营养筛査表），评估预期寿命。5.评估患者的自我管理水平从智能（文化水平、理解能力和智力测评）和体能（肢体运动的灵活度和耐力）方面判断患者的个人能力，包括认知功能（借助Folstein精神状态检査表，蒙特利尔认知评估表）、体能损害、跌倒和骨折风险、精神（老年抑郁量表）、视力和听力损害程度；从糖尿病知识获取程度和自我健康需求判断患者的自我约束力(从患者实际医疗需求和医疗经费是否充足了解患者治病的财力(个人、家庭和社会支持的总和）。“四早”原则•早预防•早诊断•早治疗•早达标•1.早预防：观念的转变很重要。慢性病的预防则需遵从“治未病”理念，积极进行糖尿病防治知识的学习和宣教，提倡健康生活方式，增加运动。特别是糖尿病的高危人群(有家族史者、腹型肥胖者、高血压患者、高甘油三酯血症患者、高胰岛素血症患者）应列为重点防治对象，做好糖尿病的一级预防（防发病）。•2.早诊断：2型糖尿病的发生有较长的前期过程，包括高胰岛素-正常血糖的代偿期、血糖轻度异常的糖尿病前期[以空腹血糖（FPG）升高为主的空腹血糖受损和以糖负荷后2小时血糖（2hPG）升高为主的糖耐量减低，也可两者并存]，直到糖尿病的早期阶段（血糖轻中度升高）。在不能改变遗传现状的情况下，鼓励高危患者定期体检和进行糖尿病筛査，以便早发现潜在的糖尿病威胁，早开始保护自身β细胞功能。联合空腹血糖（FPG)、随机或2hPG和HbA1c(检测方法需经国际化标准认定），或采用口服葡萄糖（75g)耐量试验（OGTT）进行糖尿病筛査，有助于减少漏诊率。在确定糖尿病诊断时，标准可适当放宽；切勿放松处于糖代谢水平异常人群的前期管理。•3.早治疗：包括早开始治疗性生活方式干预（TLC）、及时开始降血糖药物治疗和适时开始胰岛素治疗。检査发现FPG5.6mmol/L、2hPG或随机血糖7.8mmol/L或HbA1c6.0%，是开始通过TLC防治糖尿病的警示点。如经过3个月TLC，HbA1c仍6.5%需考虑开始非胰岛素促泌剂类口服降糖药物干预。我国的大庆研究、芬兰糖尿病预防研究（DPS）和美国的糖尿病预防研究（DPP）显示，单纯TLC可以使糖尿病的发病率减少50%-58%，阿卡波糖和二甲双胍药物干预研究分别降低糖尿病发病率88%和77%，疗效优于单纯TLC。老年糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上HbA1c7.0%，需要考虑单药或联合口服降糖药物治疗，根据患者胰岛素水平、肥胖程度及血糖波动的特点，将HbA1c控制到7.0%以内。联合2种以上口服降糖药治疗后HbA1c仍7.0%，可以起始胰岛素治疗，一般首选基础胰岛素治疗。但对饮食控制差、肥胖、自身胰岛素分泌水平不低的患者不宜过早应用胰岛素，需先严格生活方式管理并减轻体重。•4.早达标：老年糖尿病患者的个性化控制目标包括血糖和非血糖的其他代谢相关指标。已有研究显示，对存在多项心血管危险因素的老年糖尿病患者单纯控制血糖可能得不到心血管获益，而综合防治心血管多危险因素则可能获益。•HbA1c≥6.5%时已存在高血糖对人体损害，可作为诊断标准的研究结论确实，HbA1c≥6.5%的诊断特异性高，在中老年人群中相同。提示血糖在此水平10年以上危害较大，需要管控。•借鉴最新“美国糖尿病学会（ADA）/欧讲I糖尿病研究协会（EASD）立场声明”中推荐在制定个性化HbA1c控制标准时需对患者的预期寿命、降糖药治疗风险（β细胞功能、低血糖发生、体重增加）、治疗获益程度（已有合并症、脏器功能异常程度）、患者承受治疗能力（自我管理水平、医疗条件）等进行综合评估。•根据现有研究结果，权衡利弊，预期寿命长于10年、低血糖风险小、预计治疗获益大、有较好医疗支持的老年糖尿病患者HbA1c控制标准以7.0%为佳，相应FPG7.0mmol/L和2hPG10.0mmol/L，且减少血糖波动，并长期保持上述血糖水平。对新诊断、相对年轻、预期生存期10年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险，不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促分泌剂降糖药、治疗依从性好的患者可考虑将HbA1c控制到接近正常人水平。应在全面评估的基础上，遵循个体化的原则，选择不同的控制标准，可参考如下分层•（1）HbA1c7.5%：适用于预期生存期10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。•（2）HbA1c8.0%：适用于预期生存期5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。•（3）HbA1c8.5%：如有预期寿命5年、完全丧失自我管理能力等情况，HbA1c的控制标准可放宽至8.5%，尚需避免严重高血糖（16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生。消除糖尿(血糖水平11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治疗的一个重要目标，有利于改善高血糖渗透性利尿（引起血容量减少，夜尿多等）和营养负平衡（尿糖排出）。三、老年糖尿病降糖治疗的措施（一）重视基础治疗(二）合理应用降糖药(三）其他降血糖治疗重视基础治疗对任何年龄段的患者来说，营养管理都是糖尿病治疗中的一个重要组成部分。老年糖尿病的预防已经明确了饮食与运动干预的有效性。但对于老年患者而言，尚需注意一些特殊问题。人体进人老年阶段后，代谢水平随着年龄的增长而逐渐下降，同时运动机能也逐渐降低，导致瘦体质量逐年减少。一部分老年患者存在长期能量摄人超标的现象，表现为内脏脂肪存储过多、肌肉存量衰减型肥胖;另有部分老年患者因多种原因合并食欲减退、味觉或嗅觉异常、吞咽困难、口腔或牙齿等问题以及各种可能影响消化食物过程的功能障碍，导致体重过低和/或少肌症的发生。不良的饮食习惯（饮食结构单一、进食方式欠合理）是促成血糖波动大的重要