老年血脂异常的特点与干预策略

老年人血脂异常的特点与干预策略2全球人口老龄化进展迅猛0510152019501970196019801990200020102020203020402050年份60岁以上人口数（亿）WorldPopulationProspects:The2006Revision3NHANESData:1999-200211.222.936.252.968.577.86.217.636.656.586.475.0025507510020-3435-4445-5455-6465-7475+Ages(y)PercentofPopulationMenWomen随年龄增长老年人CVD发病率增加AHA.HeartDiseaseandStrokeStatistics–2005Update.27,000,0004老年人与CHD发病和预后老年人CHD危险因素多，发病率高；老年人CHD预后不佳，心血管事件和死亡率高；针对老年人心血管危险因素的干预受益更大,RRR,ARR,NNT5调脂治疗是心血管疾病一级/二级预防的主要措施生活方式干预：包括戒烟、改变饮食、体育锻炼、体重控制、减少酒精摄入1、PreventionofCardiovascularDisease.Guidelinesforassessmentandmanagementofcardiovascularrisk.WHO2007.2、SmithSCJr,etal.Circulation.2006;113(19):2363-72.生活方式干预抗高血压治疗调脂治疗抗血小板药物生活方式干预控制血压调脂治疗治疗糖尿病其他药物：RAS阻断剂、ß阻滞剂流行性感冒疫苗接种CVD一级预防1CVD二级预防2老年人脂代谢异常的特点7PlasmaLDL-C(mg/dl)年龄阶段050100150200250新生儿青春期50YMenWomen70Y70Y不同年龄阶段的血脂水平8生理特点使老年人易患血脂异常内源性脂质转运过程随年龄变化：LDL受体活性降低、数量下降，LDL-C代谢率降低；脂解作用增强，游离脂肪酸增加，过多的VLDL-C导致LDL-C合成增加；脂蛋白脂酶活性降低，外源性脂质水平随年龄增高，TG清除速率减慢，TG升高；9卵磷脂胆固醇酰基转移酶活性降低，胆固醇逆向转运发生变化，HDL-C下降；老年人经常存在的胰岛素抵抗,表现为高胰岛素血症,糖耐量降低,高甘油三酯血症,低HDL-C和小而密LDL增多。老年人容易出现混合性血脂异常生理特点使老年人易患血脂异常10老年人心血管系统生理性老化常与病理性老化并存，增加并发症的风险。增龄本身就是冠心病的独立危险因素，随着老龄人群的增加，冠心病对人类的威胁将持续增加老年人血脂异常引起冠心病的危险度高于一般成人,权重更大血脂异常是老年人冠心病进展和再发冠脉事件强独立预测因子。老年人与冠心病发病和预后-血脂异常老年人调脂治疗受益的循证证据12LDL-C每降低1mmol/L，老年组与非老年组主要血管事件降幅相当CholesterolTreatmentTrialists’(CTT)Collaborators*Lancet2005;366:1267–78-22-19-40-30-20-100≤65岁65岁主要血管事件降低幅度(%)主要血管事件：主要冠脉事件、冠脉重建、卒中13PROSPER：第一个专门针对老年患者的他汀研究他汀治疗使老年人主要终点事件显著降低入选患者：n=5804，70-82岁普伐他汀40mgVS安慰剂，随访3.2年主要终点：冠脉死亡、非致死性心梗、致死或非致死性卒中的复合终点ShepherdJ,etal.Lancet.2002;360:1623-300.85,95%CI0.74-0.97201510P=0.01450安慰剂普伐他汀40mg00.512341.52.53.5随访时间（年）主要终点事件发生率(%)14老年他汀类药物二级预防荟萃分析9个临床试验（4S，CARE，LIPID，HPS，PLACI，REGRESS，FLARE，LIPS，PROSPER）19,569例冠心病患者，65-82岁他汀治疗组全因死亡率15.6%，安慰剂组18.7%；使相对危险降低22%他汀使冠心病的死亡降低30%，非致命心肌梗死减少26%，血运重建减少30%，卒中减少25%每治疗28人挽救1人生命(95%CI15-56)，NNTJ.Am.Coll.Cardiol.2008;51;37-4515稳定性冠心病调脂治疗二级预防临床试验，老年亚组荟瘁分析他汀类药物全因死亡率降低13%-34%冠心病死亡率降低18%-45%主要冠脉事件减少24%-34%脑血管事件减少12%-30%16急性冠脉综合征：80岁以上的高龄老年ACS745例，平均随访3.6年,他汀类治疗，证实疗效和安全性良好，明显降低病死率。YeP,etal.JPharmPharmSci.2006;9(3):365XiaoTH,etal.Circulation.2010;122(Suppl):24019971998199920002001200220052006200720082009LDL-C达标率47.20%25.10%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%50.00%未应用他汀应用他汀病死率高龄老年ACS的降脂治疗17老年人CV多重危险显著，整体CV危险显著成年人；同等CV危险因素或CVD，老年人发病和死亡危险显著；同样干预条件下，获得同样的相对危险（RRR），老年人由于发病和死亡率高，故临床收益更为显著，ARR，NNT下降；老年人心血管病危险大，调脂受益更显著1020304050死亡率%16%8%32%16%RRR50%成年人老年人ARR8%，NNT12；ARR16%，NNT5；老年人如何合理使用降脂药改善生活质量预防心脑血管事件降低死亡率，延长寿命老年人降脂治疗目标20各类指南对老年血脂异常的建议调脂治疗防治冠心病的临床益处不受年龄的影响，对于老年心血管危险人群同样应积极调脂治疗由于老年人罹患心血管病的绝对危险度高于一般人群，其调脂治疗的收益可能更好2007中国血脂异常防治指南：中华心血管病杂志2007;35(5):390-43321在预防心血管疾病中推荐的作为治疗目标的血脂参数推荐推荐等级证据级别LDL-C被推荐作为治疗的目标IATC应考虑作为治疗目标，若不能进行其他分析IIaATG在伴高TG的血脂异常治疗中应被分析IIaB非-HDL-C在合并高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD的治疗中应考虑作为次要目标IIaBApoB应考虑作为次要治疗目标IIaBHDL-C不推荐作为治疗目标IIICapoB/apoAI比值和非-HDL-C/HDL-C比值不推荐作为治疗目标IIICZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–181822推荐的LDL-C治疗目标推荐推荐等级证据级别在心血管极高危（确诊的心血管疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官损害、中重度CKD或SCORE水平≥10%）患者中，LDL-C目标值1.8mmol/L（~70mg/dL）和/或当目标水平不能达到时，LDL-C降幅≥50%IA在心血管高危（单个危险因素明显提高，SCORE水平≥5~10%）患者中，应考虑LDL-C目标值2.5mmol/L（~100mg/dL）IIaA在心血管中危（SCORE水平1~≤5%）患者中，应考虑LDL-C目标值3.0mmol/L（~115mg/dL）IIaCZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–181823推荐的治疗高胆固醇血症的药物推荐推荐等级证据级别处方他汀并增加剂量至最高推荐剂量或最高可耐受剂量，以达到目标水平IA在不耐受他汀的情况下，可考虑使用胆酸螯合剂或烟酸类IIaB在不耐受他汀的情况下，可考虑使用胆固醇吸收抑制剂单药或与胆酸螯合剂或烟酸类联合治疗IIbC如果不能达到目标水平，可考虑使用他汀与胆固醇吸收抑制剂或胆酸螯合剂或烟酸类联合治疗IIbCZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–181824推荐的治疗高甘油三酯血症的药物推荐推荐等级证据级别在特殊的高危患者中，降低HTG采用下列药物：推荐：贝特类IB应考虑：烟酸类IIaB烟酸+laropiprantIIaCn-3脂肪酸IIaB他汀+烟酸类dIIaA他汀+贝特类dIIaC可考虑：与n-3脂肪酸联合eIIbBd增加降脂治疗的证据是与单药治疗相比；e采用联合治疗预防心血管疾病的证据总体存在局限性ZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–181825老年血脂异常患者的治疗推荐推荐推荐等级证据级别他汀治疗推荐用以确诊CVD的老年患者，与年轻的患者相似IB因为老年人常存在合并症且药代动力学有变化，因此推荐降脂药物从低剂量开始，然后谨慎提高剂量以达到与年轻人相同的血脂目标IC他汀治疗可考虑用于无CVD的老年患者，尤其是在除了年龄外还存在至少1个其他心血管危险因素的患者IIbBZeljkoReiner,etal.EuropeanHeartJournal.2011;32:1769–181826KoDT,etal.JAMA.2004;291:1864-1870.心血管危险与年龄的关系及他汀的应用年龄越大，CVD危险越高，他汀受益越大，但实际使用却越低ProbabilityofStatinPrescription00.050.100.150.200.250.300.350.400.45BaselineRisk0.100.200.300.400.500.600.700.800.901.000AgeYoungerMedianOlder00.050.100.150.200.250.300.350.400.45Age,y65707580859095BaselineRiskLowMedianHighRetrospectivecohortstudy；396077pts，≥66ys；3ysFW；终点：他汀使用结果：19.1%接受他汀的二级预防结论：他汀的处方随基础CV危险和未来死亡风险增加而显著下降（医生源性）27老年患者中，医生未处方他汀是导致实践和指南间差距的重要原因两项横断面药物－流行病学调查法国CHD患者，其中35-69岁者1148名，≥70岁者1489名MaximeCournotetal.InternationalJournalofCardiology111(2006)12–18他汀贝特没有处方不能耐受依从性不佳其它原因医生未处方他汀49%28老年人群：心血管风险高vs治疗相对保守治疗相对保守面临更大风险•危险因素增多•各种血管事件风险增大•很多研究将老龄人群排除在外•常患多种疾病、服用多种药物•有不同程度的肝肾功能减退•易于发生药物相互作用和不良反应29患者数药物治疗数0100200300400500600700安慰剂(n=2913)普伐他汀(n=2891)1234567891011121314160平均伴随药物治疗数=3.6PROSPERStudyGroup.Lancet.2002;360:1623-30.PROSPER研究中合并药物数多种药物合用临床常见且不可避免30正在应用药物数发生相互作用比例(%)025507510024818%50%90%Williamsetal.IrJMedSci.1999.Weidemanetal.HospPharm.1998;33:835-840.联合用药产生药物间相互作用的机率31高龄，体型瘦小、虚弱多系统疾病，如慢性肾功能不全合用多种药物围手术期剂量过大容易发生降脂药物不良反应的情况中国成人血脂异常防治指南200732老年人降脂治疗的原则个体化生理年