G-CSF与GM-CSF序贯联合治疗骨髓抑制

化疗致骨髓抑制重庆市肿瘤医院化疗后骨髓抑制定义机制表现诊断防治定义化疗所致骨髓中的血细胞前体的活性下降化疗副反应中最常见和最严重的一种主要表现为白细胞和血小板的减少，对红细胞的影响较小血细胞分化血细胞寿命粒细胞血小板红细胞平均生存时间最短，约为6-8小时平均生存时间为120天平均生存时间约为5-7天机制化疗生长活跃细胞肿瘤细胞骨髓造血干细胞消化道粘膜皮肤及附属器子宫内膜卵巢抑制拓泊替康紫杉类铂类烷化剂环磷酰胺氮芥VP16紫杉醇多西紫杉醇顺铂卡铂顺铂稍弱卡铂强，鬼臼毒素不谦让，紫杉不若烷剂狠，拓泊替康堪称王。鬼臼毒素药物常见药物不同药物的骨髓抑制各不相同药物抑制最重d恢复时间dMTX7-1414-21CTX7-1421-28Taxol8-1115-215-Fu9-1421-30VP-1610-1416-21IFO10-2021-35DDP18-2321-40Carboplatin21-28临床表现粒细胞减少血小板减少红细胞减少感染出血贫血分度采用的是世界卫生组织抗癌药物急性及亚急性毒性反应分度标准01234血红蛋白（g/L）≥110109-9594-8079-6565白细胞（109/L）≥4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.01.0粒细胞（109/L）≥2.01.9-1.51.4-1.00.9-0.50.5血小板（109/L）≥10099-7574-5049-2525特点粒细胞化疗停药后一周，至停药10-14日达到最低点，在低水平维持2-3天后缓慢回升，至第21-28天恢复正常，呈U型血小板红细胞比粒细胞降低出现稍晚，也在两周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短即迅速回升，呈V型出现的时间更晚意义限定化疗疗程的间隔时间涉及对2度骨髓抑制的处理3度和4度骨髓抑制必须给予干预已经成为共识有助于及早发现骨髓抑制危害致命化疗间隔延长抗癌药物用量减少免疫力更低下诱发耐药治疗处理方法☼隔离☼紫外线消毒☼抗生素☼集落刺激因子☼少量多次输新鲜血☼营养支持粒细胞减少抗生素的使用对于粒细胞减少伴有发热的患者，均使用抗生素III度时，若无发热，不需要应用抗生素IV度时，无论是否有发热，均应该应用抗生素经验性用药如果患者有发热，应在发热消退至少48小时后停如果患者为4度粒细胞减少但无发热，待粒细胞上升至正常后可停用集落刺激因子colonystimulatingfactor,CSF刺激不同造血细胞系或不同分化阶段的细胞形成细胞集落CSF的人工合成被认为是恶性肿瘤化疗的重要里程碑分类：粒细胞CSF（G-CSF）、巨噬细胞CSF（M-CSF）、粒细胞和巨噬细胞CSF（GM-CSF）、多重集落刺激因子（multi-CSF,又称IL-3）、干细胞因子（SCF）、红细胞生成素（EPO）生物学功能刺激骨髓造血干细胞向粒系转化促进粒系祖细胞增殖、分化和活化促进中性粒细胞释放入血促进外周贮存池释放粒细胞入血促进中性粒细胞(ANC)成熟，延长成熟中性粒细胞的存活时间CSF在肿瘤化疗中的作用有效地防治化疗导致的中性粒细胞减少减轻化疗后粒细胞减少的严重程度缩短化疗后中性粒细胞减少的持续时间降低由于中性粒细胞减少引起的感染等并发症的发生几率使化疗可以按计划如期进行，提高了化疗的安全性，并且使患者可以接受足量化疗rhGM-CSF与rhG-CSF的比较rhG-CSFrhGM-CSF主要作用刺激骨髓CFU-G向成熟粒细胞分化、增殖促进骨髓成熟粒细胞向外周血释放激活成熟粒细胞的功能，延长其寿命刺激骨髓造血干细胞向外周血释放促进骨髓造血细胞较早阶段的CFU-GM增殖、分化。促进粒系统和单核巨噬细胞的增殖，使外周血粒细胞和单核巨噬细胞明显增加激活成熟粒细胞和单核巨噬细胞的功能，提高抗感染和免疫功能作用位点中性粒细胞粒细胞，单核细胞，血小板治疗骨髓抑制起效快，作用不持久起效慢，作用持久稳定促进粘膜愈合作用弱作用强G-CSF与GM-CSF序贯联合治疗骨髓抑制rhG-CSF能快速升高白细胞水平，但仅对粒系有促进作用rhGM-CSF从干细胞水平刺激粒系增殖，对rhG-CSF起补充作用，两者联用可以使白细胞计数更持久更稳定原则对于I度粒细胞减少，一般不需要处理，多可自行恢复对于2度粒细胞减少：查历史，观现状对于3和4度粒细胞减少，必须使用目的:最大限度减少化疗引起的骨髓抑制适应症:曾发生过骨髓抑制,特别是IV度骨髓抑制历史；化疗剂量密度增加时特殊情况：年龄大于65岁,全身营养状况差大范围放疗骨髓受侵开放性伤口或活动性感染时间:化疗后24小时立即给予CSF用法：3-5ug/kg/d，一般用150ug/d安全度过白细胞最低点而开始回升后预防性用药治疗性用药无发热：不建议常规使用CSF发热使用CSF但不建议常规联合抗生素合并感染或有其它预后不良因素，可联合抗生素5-7ug/kg/d，如果按体重平均50kg计算，一般用300ug/d预防性使用，应在下次化疗前48小时停用治疗性使用，应在白细胞数连续两次大于10*109/L后停药CSF与抗癌药间隔24小时以上化疗结束后24～72小时开始用药，直到ANC计数经过最低值后恢复到接近正常时停药应尽可能不要静脉用药化疗前和化疗期间不能同时用药应用CSF后，白细胞变化会出现两个峰释放峰标志着骨髓有一定的储备，第二个峰才代表骨髓的恢复应用CSF并不能阻止白细胞继续下降，但应用后最低点白细胞比不用时高，更容易度过危险注意事项血小板减少处理原则I度和II度的血小板抑制不需要处理III度和IV度需积极处理处理方法TPO白介素血小板血小板生成因子(TPO)TPO是巨核细胞及干细胞主要的基本调节因子特异性地作用于巨核细胞血小板系，使其分化和成减少单采血小板的输入量和够缩短血小板降低持续的时间用法为300Iu/kg/d，（15000u/d）皮下注射，7天为一疗程白细胞介素-11IL-11是唯一被FDA批准可以用于临床提高血小板的细胞因子用于实体瘤、非髓系白血病化疗后Ⅲ、Ⅳ度血小板减少症的治疗50μg/kg/d，化疗结束后24-48小时开始或发生血小板减少症后皮下注射，每天一次，疗程一般7-14天，血小板计数恢复后应及时停药单采血小板输注单采血小板能迅速提升血小板数量，从而防止在血小板最低阶段出血的发生如果患者有3度血小板减少而且有出血倾向，则应输注单采血小板如果患者为4度血小板减少，无论有无出血倾向，均应使用新鲜冰冻血浆：补充凝血因子血小板减少患者的护理减少活动，防止受伤，必要时绝对卧床避免增加腹压的动作，注意通便和镇咳减少粘膜损伤的机会：进软食禁止掏鼻挖耳等行为禁止刷牙，用口腔护理代替注意观察患者神志、感觉和运动的变化及呼吸节律的改变重组人促红细胞生成素（促红素，EPO）由肝脏和肾脏合成的激素调节红细胞的生成尤其适用肾功能有损害的患者，或对输血相关风险顾虑过多的患者用法：促红素150u/kg皮下注射，每周三次浓缩红细胞迅速提高贫血患者的携氧能力，但存在输血相关的风险对于化疗患者，如果有明显乏力、气短、心动过速等，有输血指征红细胞减少小结一度观察二考量；三度四度措施上；纠正贫血抗感染，防止出血心不慌；提升粒系有讲究，抗菌药物谱要广；单采救急一根草，创新药物接力棒。