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第十四章腹膜后间隙叶军第一节正常腹膜后间隙超声表现1、经胰腺长轴的横断面：胰腺、十二指肠降部、胆总管下段、门静脉和脾静脉以及肠系膜上动脉所占据的区域相当于腹膜后肾旁前间隙，腹主动脉和下腔静脉在肾周间隙。2、经腹主动脉长轴的纵断面图：位于脊柱前面腹主动脉所在的部位相当于肾周围间隙。腹腔动脉、肠系膜上动脉、十二指肠横部和胰体占据肾旁前间隙。3、经肾门的横断面：肾脏、输尿管、肾血管、腹主动脉所在的部位相当于肾周围间隙内。4、经髂腰肌和髂血管的下腹横断面：显示脊柱前缘呈强回声带，脊柱两侧的腰大肌和腰方肌呈宽状弱回声，髂外动、静脉、输尿管均位于后腹膜与髂腰筋膜的间隙内。第二节腹膜后疾病一、腹膜后囊性肿块腹膜后常见的囊性肿块有来自生殖泌尿道的囊肿、淋巴囊肿、皮样囊肿、血肿、脓肿等，超声诊断腹膜后囊性肿块较容易，但在鉴别其来源及性质上常较困难。腹膜后囊肿超声特征囊肿常呈扁圆形，椭圆形或扁长圆形，有明显包膜，光滑整齐。内部透声良好，呈均匀的无回声，肿瘤不活动,与其他脏器无关，来源常难确定。腹膜后皮样囊肿病理特征皮样囊肿为畸胎瘤的一种，较为常见，多发于婴儿和儿童，女性多见。肿瘤来源于胚胎残留组织，成分多为皮肤及其附属器官，囊腔内充满皮脂。肿块多位于腹膜后间隙的上部，靠近脊柱。超声特征有时囊壁上可见不规则结节状稍高回声突向腔内，甚至可见毛发等线条样强回声在囊腔内飘动。肿块常呈椭圆形，有薄且光滑的囊壁，可为单房性或多房性，多房性者间隔回声一般较细而规则。内部一般为无回声区，其内可见细小的回声漂动，有时深部回声可稍高而致密，推挤压肿块，可见肿瘤内弱回声有飘浮移动征。腹膜后脓肿病理特征临床症状一般较明显，常有手术史和下腹及髂窝疼痛史，常伴高热。往往可在肾周、髂窝及腹膜后间隙其他部位出现。超声特征脓肿多呈现无回声，境界清晰、形态及轮廓略不规则，有的深部回声可稍有增多，变动体位后，深部回声可重新分布到整个病变区，并呈飘浮现象。腹膜后血肿超声特征多为外伤后在受伤区形成形状欠规则、轮廓清楚的近无回声区，无明确包膜。有时深部可见弱回声，当血块形成时，甚至在深部可探及结节状低回声区。如并存肾损伤，则出现相应超声表现。二、腹膜后实性肿瘤腹膜后良性肿瘤超声特征多单发，呈圆形、椭圆形、梭形或哑铃形，回声光滑，也可见小块状、乳头状、息肉状。肿瘤内部回声可能是无回声、低回声、中等回声，回声均匀，也可出现液平线及分层现象。有包膜，后方回声可增强或无明显变化。彩色多普勒血流信号稀少或无血流信号。无肝脏或腹膜后淋巴结等转移。腹膜后恶性肿瘤超声特征单发或多发，呈分叶状、结节状或不规则形，体积常较大，轮廓不整齐、凹凸不平，境界模糊不清，可见伪足样浸润。内侧缘多呈菜花样，不规则形。肿瘤内部多为不均质回声，可出现钙化灶的强回声或片状无回声。无包膜或可见包膜连续中断，无侧壁声影，后方回声可有不同程度衰减。彩色多普勒可显示肿瘤周边或内部丰富的血流信号，并可测得高速的动脉血流。可有肝脏或腹膜后淋巴结等处转移。恶性淋巴瘤病理特征以非霍奇金淋巴瘤及霍奇金淋巴瘤多见。非霍奇金淋巴瘤约半数以上发生在浅表部位的淋巴结，也有的发生在腹主动脉旁淋巴结。受累淋巴结可较坚实或偏软，断面呈鱼肉样，质地匀细而脆，有时可见小坏死灶。霍奇金淋巴瘤几乎都发生于淋巴结和胸腺，起病时首先累及一组或多组淋巴结，以下颈部淋巴结多见，发生于腹膜后者少见，常可伴有发热。超声特征1、直接征象：（1）脊柱及腹膜后大血管周围，尤其在腹主动脉前方、两侧呈现大小不等的圆形或椭圆形病灶，内部呈均匀的无回声或弱回声，边界清晰，轮廓光整，后方回声无明显增强，或稍有增强。（2）邻近的数个较大淋巴瘤粘连融合成团时，常呈现分叶状轮廓，境界较为模糊。有时尚可见内部有线状分隔或出现多个坏死灶粗大光点。（3）晚期时，整个腹腔及腹膜后可布满小至中等大小的圆形及椭圆形无回声区和弱回声区。（4）大部分恶性淋巴瘤内血流较丰富，分布走向紊乱，可测到流速较高的动脉血流，收缩期峰值流速常＞35cm/s，而RI值常＜0.65。部分增大淋巴结内血流高度丰富，不规则分布的粗短血流充满整个肿瘤。亦有少数仅见稀少点状或条状血流。2、间接征象：腹膜后恶性淋巴瘤常可挤压周围大血管而使之变窄、移位。单个较大的淋巴瘤有类似包膜的光滑边界，内部呈无回声，应与腹膜后囊肿鉴别，淋巴瘤内可显示血流，而囊肿内部却无血流，两者一般可区分。融合成团的淋巴瘤与腹膜后癌肿有时超声图像难鉴别。平滑肌肉瘤病理特征发生于腹膜后的较为多见，发病年龄多在40～50岁，女性多见。肿瘤常较大，呈球形、无包膜。断面呈鱼肉样，常向周围组织浸润，伴有出血及坏死灶，并有较大囊腔出现。超声特征（1）病变区多呈椭圆形，有时亦可呈分叶状或不规则结节状。（2）境界清楚，轮廓明显清晰，有类似包膜的回声。（3）内部回声常较周围组织回声为低的细小光点，分布一般较为均匀，病变区后缘位置较深，后方回声多无改变。当病变范围较大，可因坏死、出血、囊性变而呈现形态不规则的相应无回声或弱回声区。（4）如范围较广的出血或囊性变时，亦可呈现大片无回声区，这在其他软组织肉瘤声像图上不易见到。有钙化灶形成时，可出现相应的局灶性强回声，并伴有声影。（5）良性肿瘤血流信号一般稀少，可在边缘处测到条状血流，内部有稀少点状或条状血流，一般检测不到高速动脉血流。恶性肿瘤大多血流信号丰富，常常短而粗大，分布不规则，走行方向紊乱，可测到高速动脉血流，有报告收缩期峰速＞50cm/s，RI＞0.65。第十四章肾上腺第一节正常肾上腺超声表现1、肾上腺断面形态不一，右肾上腺呈线状、三角形或倒“Y”形，左肾上腺呈月牙形或倒“V”形，边界为较强回声，内部为低或等回声，成人肾上腺皮质、髓质难区分，小儿的肾上腺髓质位于中央呈较强回声带，皮质较厚呈低回声，周围为明亮光带。右侧肾上腺显示率高于左侧肾上腺。2、肾上腺直径变化很大，成人很少超过3cm，厚度0.2～0.8cm。表17—1小儿肾上腺正常径线参考值(单位:cm)年龄（岁）右侧左侧长宽厚长宽厚新生儿＞28天～1＞1～3＞3～7＞7～142.792.110.112.922.170.372.352.170.293.112.010.212.842.280.283.351.750.203.142.270.304.011.780.294.203.500.704.202.700.70引自夏焙，吴瑛主编.《小儿超声诊断学》.第一版.2001.328页.第二节肾上腺疾病一、嗜铬细胞瘤病理特征约90%的嗜铬细胞瘤发生在肾上腺髓质，其余10%发生在肾上腺外的交感神经系统的其他部分，如颈动脉体、主动脉旁的交感神经节、嗜铬体等组织内。肿瘤属良性，棕黄色，有包膜，内部常有囊性变，偶有出血。约2%的嗜铬细胞瘤为恶性，可转移到肝、淋巴结、骨、肺等器官。嗜铬细胞瘤的大小可相差很多，但一般均较肾上腺皮质腺瘤为大，容易被超声探测到。瘤体直径通常为4～5cm。超声特征1、直接征象:（1）多数大小为4～5cm，呈圆形或椭圆形，有包膜，边缘呈明亮的光带。（2）内部为均匀的低至中等回声，有时在肿瘤内出现出血或囊性变时，肿瘤内部出现不规则或圆形无回声区的混合性包块。（3）肾上腺肿瘤与肾上极有脂肪囊相连，连接处呈典型的“海鸥征”，为强回声。（4）肾上腺外的嗜铬细胞瘤，常位于肾门区、腹主动脉旁或髂动脉旁，偶见于膀胱内、胸腔及纵隔区，声像图与肾上腺嗜铬细胞瘤相同。（5）有时在肿瘤内显示星点状血流。2、间接征象:如肿瘤位于右侧肾上腺，可向前挤压下腔静脉，使其变扁、前抬或弯曲移位。二、肾上腺皮质腺瘤病理特征可发生在肾上腺任何部位,单侧、单发者多见。为圆形或结节状，一般直径1～2cm,包膜光滑,生长缓慢。断面可见出血、坏死或囊性变。根据其是否引起临床内分泌紊乱，把此皮质腺瘤分为功能性和无功能性。功能性依其发生的组织不同产生的临床症状各异。库欣瘤指引起皮质醇增多症(库欣综合征)的皮质腺瘤。约25%的皮质腺瘤发生于束状带，分泌瘤体直径可达2～4cm。醛固酮瘤指引起醛固酮增多症的皮质腺瘤。此类皮质腺瘤发生于球状带，是引起原发性醛固酮增多症的主要原因，多数直径1～2cm。超声特征肾上腺区可探及圆形或椭圆形的低回声或弱回声团块，直径多为1～2cm，醛固酮瘤直径超过2cm以上较少。库欣瘤约3cm，另一部分可呈分叶状，内部回声均匀或不均匀，有球体感，边界回声高而光整、清楚，后方衰减不明显，肿瘤内彩色血流信号显示不明显，库欣瘤由于位置深和受检者体形肥胖等因素，断面图像显示效果差。单纯从超声表现，库欣瘤与醛固醇瘤鉴别往往困难。但前者如导致皮质醇增多症，临床以糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱引起满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹、肌肉萎缩、骨质疏松、高血压、月经失调等，超声检查，出现共同的声像图特点，即皮下脂肪层回声、肾周围脂肪层回声和肾上腺周围脂肪回声均明显增厚的间接征象表现。而后者临床症状主要是与水、盐代谢紊乱有关的一系列症状，如高血压、高血钠、低血钾、多尿、肌无力等，超声检查由于本病患者一般均较瘦，声像图中皮下脂肪层回声和肾周围脂肪层回声均薄为间接征象，且一般腺瘤显示图像的清晰度、球体感要较库欣瘤更佳。三、肾上腺出血病理特征多由创伤引起，约25%严重腹部损伤伴有不同程度肾上腺出血，少数为败血症、烧伤、高血压。新生儿也可肾上腺出血，主要病因为肾上腺功能不全，损伤性分娩亦可发生。肾上腺出血往往为单侧性、局限性，可形成血肿，在出生后即可被超声发现。双肾上腺出血可导致急性肾上腺功能减退。超声特征（1）多数肾上腺新鲜出血开始显示为肾上腺高回声区，亦有文献报道新生儿肾上腺出生后1天内肿块显示为无回声或低回声，血凝块形成后内部显示为强回声。（2）随着时间稍长，逐渐变成为不规则无回声区，肾上腺区出现液性暗区呈圆形或椭圆形，边界尚清晰，其旁往往可见到仍有一部分正常肾上腺结构存在。（3）在新生儿出生数天内，血肿可逐渐增大，达到2～3cm大小，内部回声既有凝固血液的低回声，又有无回声区。（4）上述无回声内未见血流信号。（5）出血停止后，随访观察，无回声区逐渐吸收变小，血肿壁纤维化、有时可见钙化强回声。肾上腺出血区的大小取决于出血量的多少，内部回声强弱与出血时间长短有关，在超声随访检查，可观察出血区大小、回声的变化。四、肾上腺囊肿病理特征本病少见，多为内皮性，起源于淋巴管瘤或血管内皮，其次为假性囊肿。一般无临床症状，在体检时被发现，或仅有患侧腰部酸胀。超声特征在肾上腺区出现边界光滑的圆形无回声区，壁薄，内无血流信号，后方回声增高。部分内见许多细小光点，呈低回声，随体位改动而漂动。囊壁钙化时，壁回声厚薄不一、明亮，以前壁明显，后方回声不增强或有声衰减，囊液透声差。