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肠外营养护理主要内容什么是肠外营养？（what）什么时候需要输注？（when）怎么选择输注途径？（how）为什么要全合一输注？（why）护士在肠外营养过程中要做哪些？（do）营养支持概况护理专业创始人南丁格尔于1860年曾称：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人在富裕中饥饿，其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。营养不良后果心血管功能：心肌萎缩：低心排量，低血压肾脏功能：肾灌注不足，肾小球滤过率呼吸功能：膈肌萎缩，呼吸肌肌力、呼吸肌结构与功能胃肠功能：粘膜萎缩，屏障功能、细菌异位大脑、免疫功能临床营养支持作用？机理维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官结构维持氮平衡保持瘦肉体促进病人康复肠外+肠内营养肠内营养肠外营养营养支持的方法1、认识不足2、技能欠缺肠外营养概念(parenteralnutritionPN)肠外营养：经静脉途径供应病人所需要的营养要素,包括：碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸、维生素、电解质、微量元素、水以维持营养状况、增加体重、创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。癌症围手术期营养不良肠道疾病肾衰竭肝功能不全败血症大创伤急性胰腺炎短肠综合症先天性或神经性肠道疾病适应症术后5d可恢复胃肠功能者胃肠功能正常者临终或不可逆昏迷患者急诊术前难实施营养支持者心血管功能或代谢严重紊乱者PN禁忌症PN实施护理要点评估营养状态选择输注途径并发症的观察与护理加强监测营养液输注与配置PN实施护理要点评估营养状态选择输注途径并发症的观察与护理加强监测营养液输注与配置PN实施护理要点评估营养状态选择输注途径并发症的观察与护理加强监测营养液输注与配置外周静脉中心静脉置管静脉输液港经外周静脉穿刺的中心静脉置管（PICC）输注途径中心静脉导管长期：肠外营养超过14天、渗透压可以高于900mOsm／L短期：肠外营养不超过14天低渗：渗透压低于900mOsm/L留置针时间：≤3天置管途径：经锁骨下静脉穿刺置管经颈外静脉或颈内静脉置管经股静脉置管（小儿多用）中心静脉营养PN实施护理要点评估营养状态选择输注途径并发症的观察与护理加强监测营养液输注与配置同时输入有利于组织利用利于脂肪的利用同时输入节氮减少静脉炎个体化配方减少护士工作量减少污染机会为何使用“全合一”？为什么要求普外配液室配置？药物种类多，配置人员需要培训配置环境要求高准备药物严格查对无菌操作氨基酸葡萄糖三升袋脂肪乳剂三升袋电解质（钙）水维胰岛素微量元素葡萄糖、氨基酸磷酸盐另一瓶氨基酸脂维脂肪乳剂配制方法不加入其他药物4℃冰箱保存24内输注注意事项PN并发症肠外营养并发症感染并发症代谢并发症导管并发症脏器功能损害导管并发症---气胸原因腔静脉置管时患者体位不当或穿刺方向不正确等原因表现胸痛持续或有呼吸困难处理应停止置管并摄X线胸片明确诊断，少量气胸,可在数日内自行吸收，重症者需反复穿刺抽气或放置胸腔闭式引流管。导管并发症---空气栓塞原因:穿刺、输液过程中、更换输液瓶及拔管时空气进入血液表现：轻者无症状，重者出现呼吸困难、紫绀预防：穿刺时：穿刺时置患者头低脚高位，使上腔静脉压升高输液中：及时更换液体，一段输液器低于心脏平面拔管时：需要按压窦道2-3分钟处理:立即置患者于头低脚高位，严重者需要行有心室穿刺抽吸术或紧急手术导管并发症---导管易位发生率：4-6%正常位置：上腔静脉易位：同侧颈内（10%）、颈外（50%）、腋静脉（0.6%），右心房（4.4%）预防：回抽血检查、拍片（正侧位）、置管技巧处理：调整位置，拔管感染并发症---导管脓毒症临床表现:突发的寒战高热，体温＞39℃原因:置管、管口入、营养液、输注过程、原发病处理:高度怀疑拔除导管、导管尖端培养、剩余液培养、抗生素应用（1/4)预防：针对原因预防导管脓毒症预防采用碘伏纱布覆盖导管入口（2.6%vs15%)输液管道终端滤器的应用（＞1.2um）3L输液袋的应用代谢并发症高血糖：渗透性利尿、非酮性昏迷，表现：多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。原因：糖尿病、胰岛素抵抗、快速输注。处理：立即停止输注高渗葡萄糖液，同时加用胰岛素，并改用低渗或等渗盐水输注。代谢并发症低血糖突然停输营养液后，表现为疲软、出冷汗、饥饿感。多发生在停输后15-30min原因：快速撤除TPN、胰岛素泵处理：50%葡萄糖Iv脏器功能损害---肝、胆原因：长期过高的能量供给、葡萄糖、脂肪与氮量的提供不合理；胆汁排泄受阻表现:黄疸、胆囊胀大、结石，停TPN后可以消退处理：停用PN或减少用量；尽早恢复肠道营养；定时行超声波检查观察有无胆囊郁积；胆囊穿刺引流术脏器功能损害----肠原因：长期PN支持导致肠粘膜上皮萎缩，变稀，皱折变平，肠壁变薄，机械、化学、生物、免疫预防及处理：补充谷氨酰胺，尽快恢复肠内营养尿氮量+3）健康教育一对一指导、示范、«营养支持指南»、宣传栏告知重要性预防与处理并发症输注速度功能锻炼的重要性功能锻炼目的促进蛋白质合成减少长期卧床的并发症改善心肺功能改善心情和精神状态功能锻炼方法形式方法床上锻炼抬臀：高度30-40cm，每日3次，每次20组哑铃：2kg，上举高度50-60cm，每日3次，每次20组。下床散步散步：病区走廊，每日三次，从开始半圈，每天增加半圈，以患者耐受为宜。下床爬楼梯病房楼梯，每个25cm，每层20个，以患者首次爬楼为基数，每天加一层，以患者耐受为宜，每天3次