椎管内麻醉常见并发症的预防及处理

椎管内麻醉常见并发症的预防及处理陈晶椎管内麻醉定义椎管内麻醉是将局麻药注入椎管内的不同腔隙从而使脊神经所支配的相应区域产生麻醉作用，包括蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉两种，后者包括骶管阻滞。椎管内麻醉并发症定义指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影响。椎管内麻醉阻滞失败的原因1.麻醉选择欠妥脊柱畸形间隙狭窄韧带钙化过度肥胖过去已多次穿刺对手术部位范围估计不准不能完全消除牵拉反射手术对肌松要求高不能耐受此方法患者不能合作有药物过敏高敏反应者2.操作不当体位、定位、操作失误，损伤血管、神经、穿破硬膜，置管困难导管误入静脉、椎间孔、蛛网膜下腔导管脱出、扭折、受压、阻塞，硬膜外腔内注入过多气体、液体，3.管理不佳局麻药选择、使用不当给药方式不当辅助用药不当腰-硬联合阻滞的特点1.神经阻滞充分，作用时间不受限制2.局麻药用量小，中毒反应发生率低3.头痛发生率低，可行硬膜外镇痛4.“不接触”技术可避免无菌性蛛网膜炎等并发症椎管内麻醉并发症12药物毒性相关并发症3穿刺置管相关并发症椎管内阻滞相关并发症心血管系统并发症呼吸系统并发症全脊髓麻醉恶心呕吐尿潴留3216异常广泛的脊神经阻滞451椎管内阻滞相关并发症局麻药的全身毒性反应马尾综合征短暂神经症（TNS）321肾上腺素的不良反应42药物毒性相关并发症出血感染硬膜穿破后头痛神经机械性损伤脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征导管折断或打结其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等123765483穿刺与置管相关并发症椎管内血肿椎管内麻醉常见并发症处理1、严重低血压麻醉后低血压的定义为：低于术前基础值30%或收缩压绝对值低于90mmHg。国内外大量临床实践证明，椎管内麻醉前注入一定量晶体液或胶体液可减少麻醉后低血压的发生率，因此椎管内麻醉时必须补充足够的液体应视为常规。对于高血压、冠心病的病人实施椎管内麻醉时发生血压下降，如果病人心率不低于60次/分，提升血压应用去甲肾上腺素或苯肾上腺素为主，尽量避免使用麻黄素与多巴胺。2、局麻药的全身毒性反应原因：一次用量相对或绝对过大、药物作用部位血管丰富或误入血管是主要原因，年老、体弱等是易发因素。轻度：嗜睡眩晕、多语、寒战、惊恐不安、定向障碍、HR增快，短时可自性恢复。重度：神志丧失，面部及四肢肌震颤，惊厥，BP升高、HR增快，呼吸困难，缺氧，继而心肌抑制BP下降、HR减慢，甚至心跳呼吸骤停呼吸循环衰竭致死。处理：①立即停止用药；②呼吸道维护和管理：吸氧，面罩加压给氧，气管插管人工呼吸；③控制惊厥、抽搐，防止发生意外：可静脉应用安定0.1~0.2预防：不要超过局麻药一次限量局麻药阻滞方法限量普鲁卡因局部阻滞1000mg丁卡因表面麻醉40mg神经阻滞80mg利多卡因表面麻醉100mg神经阻滞400mg局部浸润400mg布比卡因神经阻滞150mg左旋布比卡因神经阻滞150mg罗哌卡因神经阻滞250mg注药前回吸避免反复穿刺3、硬膜穿破后头痛(PDPHA)Ⅰ、麻醉操作技术因素仍是穿破硬膜的主要原因，Ⅱ、有硬膜外麻醉史和硬膜外腔的结构异常也是穿破硬膜的常见原因,特别对于脊柱畸形和椎管内粘连的病人更易发生，Ⅲ、高位硬膜穿破的几率也较低位要高。硬膜穿破的后果主要是脑脊液外漏所引起的，国际头痛协会对PDPHA的定义是:在腰穿以后7天内出现头痛并在14天后消失。直立位15min内头痛加剧，平卧后30min内消失或缓解。疼痛一般发生于前额部和枕部。头痛发生的时间一般在2天内，也有约25%的病例在3天后出现。Vandam和Dripps对8460例接受腰麻的病人的头痛持续时间进行随访，有72%的病人头痛在7天内缓解。PDPHA的其他伴随症状还有恶心、呕吐、视觉障碍、听觉改变、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）等。Vandam和Dripps认为视觉障碍的主要原因是外展神经麻痹，Lybecker观察到PDPHA患者中视觉障碍的发生率为14%，原因是眼球的运动神经(第III、IV和VI对颅神经)出现暂时性麻痹而引起眼肌功能障碍。听力损害主要是低频范围，可能因为脑脊液流失使压力下降，这种压力改变传导至内耳使内耳的淋巴液失平衡引起。治疗方法：低颅压性头痛，绝对卧床，静脉补液，早期进食和饮水。必要时给予激素、镇静、镇痛药辅以针炙、中药治疗等。等待自行缓解许多硬膜穿破后头痛，特别是轻度到中度的病例，未经处理会自行缓解药物治疗药物治疗有一定的作用，特别对中度到重度等待自行缓解的病例常用咖啡因250mg静脉,或300mg口服，需反复给药口服醋氮酰胺（Diamox）250毫克，每日3次，连续3日；硬膜外腔充填法最有效的方法，适用于严重的症状不缓解的病例。其有效率达90%以上，如无效可重复一次方法：在硬膜穿破的节段或下一个节段注入无菌自体血10～20ml一般于硬膜穿破后36～48小时应用，其应用要慎重，不建议预防性应用此方法。注射时如发生后背疼痛应停止注射硬膜外腔充填法应用后应防治继发的感染，禁用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者，目前尚无证据证明禁用于艾滋病患者硬膜穿破后头痛的治疗4、神经损伤主要原因还是与直接穿刺置管损伤，药物毒性损伤，硬膜外血肿和脊髓神经缺血有关。主要表现为单侧肢体的感觉和运动障碍，出现的症状包括：单侧下肢麻木，单侧的小腿，足部，臀部或腰背部一处或多处出现麻木、疼痛，感觉异常，下肢无力，行走困难，关节运动受限和排尿排便障碍等。其中以麻木、疼痛和感觉异常的脊神经后根损伤症状为多。马尾综合征马尾综合征是以脊髓圆锥水平以下神经根受损为特征的临床综合征，其表现为：不同程度的大便失禁及尿道括约肌麻痹、会阴部感觉缺失和下肢运动功能减弱。（1）局麻药鞘内的直接神经毒性（2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿（3）操作因素损伤。马尾综合征病因马尾综合征的危险因素主要因素影响因素备注蛛网膜下腔神经周围的局麻药浓度给药剂量最重要的因素局麻药的浓度影响局麻药在蛛网膜下腔分布的因素如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的毒性作用。局麻药的种类局麻药直接的神经毒性血管收缩剂肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡因和2－氯普鲁卡因引起的神经损伤。由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防显得尤为重要：（1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以免置管向尾过深；（2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻局麻药最高限量的规定；（3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。（4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8％）不得超过8％；马尾综合征的预防一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经等药物；（2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段；（3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。马尾综合征的治疗短暂神经症（TNS）症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%的患者并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感觉迟钝体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率：变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%～33%），而布比卡因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%～36%，仰卧位则为4%～8%。TNS的临床表现目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：（1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高；（2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位（3）手术种类：如膝关节镜手术等；（4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。TNS的病因和危险因素尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液TNS的预防（1）椎管内阻滞后出现背痛和腰腿痛时，应首先排除椎管内血肿或脓肿、马尾综合征等后，再开始TNS的治疗；（2）最有效的治疗药物为非甾体抗炎药；（3）对症治疗：包括热敷、下肢抬高等；（4）如伴随有肌肉痉挛可使用环苯扎林；（5）对非甾体抗炎药治疗无效可加用阿片类药物。TNS的治疗治疗：神经系统损伤后的治疗目前主要是对症处理。卡马西平对于缓解神经性疼痛具有一定的效果，早期高压氧治疗有利于神经系统的恢复，但疗效并不十分肯定。一旦出现神经系统并发症，脊髓CT及核磁共振扫描对于损伤部位的定位及定性和尽早采取相应治措施具有积极的意义。椎管内血肿，应尽早采取外科手段进行处理，否则可能导致神经系统永久性的损伤。肌电图及感觉诱发电位对于诊断神经系统损伤的程度及具体部位具有重要的参考价值。局麻药的最低有效浓度及最小有效剂量经过积极治疗后,大多数患者的预后一般较好,表现为暂时性神经症状(TNS),症状多出现在术后24h,也有的病例症状出现较晚,在术后3～5天才出现,一般持续2~3天,在一周左右好转,其中1周内恢复者占62%.Faccenda报道暂时性神经损伤的发生率为0.01~0.8%,永久性神经损伤的发生率为0.02~0.07%,硬膜外麻醉后的神经损伤明显轻于脊髓麻醉.椎管内麻醉所致神经系统并发症三个月以上不恢复者定为严重并发症，一年内恢复者定为暂时性损伤，一年后仍不恢复者定为永久性损伤。5、椎管内麻醉引起的寒战麻醉患者散热增加当鼓膜温度下降幅度接近0.5℃时，则开始发生寒战只有非阻滞区的骨骼肌产生收缩。原因:环境温度过低，且消毒面积过大，术中输注大量冷液体或温度较低的库存血，以及用大量的冷盐水反复冲洗腹腔等预防及处理:手术间室温应保持在25℃左右，湿度应保持在40%～60%之间，输入预热液体，术前及术中用药。吸氧。加以区别过敏。美国局麻学会2003年抗凝病人实施椎管内麻醉操作指南：血小板低于5万/mm3的病人不可实施椎管内麻醉；应用低分子肝素的病人，停药后24小时后方可进行椎管内麻醉；椎管内置管同时应用低分子肝素的病人，应停用低分子肝素后24小时后方可拔除导管。椎管内导管拔除至少1小时后可使用肝素治疗；椎管内麻醉（硬膜外置管）后至少1小时后方可应用肝素；应用华法令的病人应在停药后5-7天，应用华法令拮抗剂24小后，应用氯比格雷病人应停药8天以上方可实施椎管内麻醉。凝血功能检查指标：INR（国际标准化比率）1.4，PT（部份凝血酶原时间）50%时可实施椎管内麻醉。口服阿斯匹林等非甾体抗炎药不视为禁忌，可实施椎管内麻醉。上述病人术后应严密观察病人下肢运动情况，如果怀疑有硬膜外血肿的可能，应尽早进行CT或核磁共振等影象检查，一旦证明有硬膜外血肿，应尽早进行外科干预，防止发生严重不良预后。椎管内麻醉意外风险的防范措施1、提高麻醉安全意识；2、严格执行各级医师负责制；3、加强自身保护意识；4、认真做好术前准备：①术前应常规了解病人病史及身体状况，充分评估麻醉的困难性和术中可能遇到的危险，②严格掌握麻醉适应证，选择合适的麻醉方案，③手术当天再次检查病人，装备必要的仪器和设备；5、严格执行各项麻醉规章制度；6、加强工作责任心；7、创造良好的工作环境。“君子思患而预之”thankyou!