脊柱外科常见病诊疗规范

脊柱外科常见病诊疗规范浏阳市人民医院骨二科黎新宪袁亮脊柱外科现况•随着我国生活节奏的日益加快和生活方式的巨大变化，以及人口老龄化进程不断加快，患有脊柱相关疾病的人群越来越多。•脊柱外科作为骨科的专业化分支，在近二十年来发展迅速，近几年的微创技术和3D打印技术已经风靡全球，并迅速在专科领域扩展。脊柱外科现况•不断发展的脊柱外科专业化逐渐增强，在脊柱外科的诊断和治疗中各位同行可能存在一些误区和不解，在临床工作中带来极大的不便，甚至造成误诊，耽误了患者宝贵的就诊时间和及时有效地治疗。•因此，我们认为在临床工作中……诊断》》》治疗目录•脊柱退变性疾病•脊柱创伤•脊柱炎性疾病•脊柱肿瘤•骨质疏松脊柱退变性疾病•腰椎退变性疾病•1、腰椎间盘突出症•2、腰椎管狭窄症•3、腰椎滑脱症•颈椎退变性疾病•颈椎病腰椎退变性疾病•腰椎退变性疾病以腰痛为主要症状，可伴有下肢感觉和运动障碍，包括腰椎间盘突出、腰椎退行性疾病等疾病。该类病变不仅通过破坏局部组织，刺激局部神经引起疼痛、失能等症状，还可引起神经的压迫导致下肢和鞍区的感觉和运动障碍。腰椎间盘突出症•腰椎间盘突出以腰腿痛为主要症状，起病原因是椎间盘髓核组织突破或者掀起纤维环组织，进入椎管压迫神经根，导致下肢的麻木（痹）、疼痛，病史较长者可有下肢肌力减退。•诊断要点：•腰痛及下肢放射痛•下肢肌力、感觉和反射异常•神经牵拉试验阳性•X-Ray/CT/MRI影像学表现体格检查•跛行步态•腰肌痉挛•姿势性侧凸•感觉、运动减退•直腿抬高试验阳性鉴别诊断(differentialdiagnosis)•腰椎管狭窄症•腰椎管内肿瘤•梨状肌出口综合征•髋关节病变•骶髂关节病变腰椎管狭窄症•常见的退行性疾病包括各种原因引起的腰椎管狭窄，可伴随根性神经症状。•主要症状•以腰痛、间歇性的跛行（短距离行走后腰痛，被迫坐下休息）为主要特征。部分患者可以单侧或双侧下肢疼痛、麻木、无力。•诊断要点：间歇性跛行，体检和CT/MRI检查确诊。腰椎管狭窄症MRI影像学表现腰椎管狭窄症•治疗原则：•1.对轻症和早期患者，保守治疗，以休息、对症、神经营养、理疗为主；•2.对于症状重，长期保守治疗无效，严重影响患者生活质量者，手术治疗。手术以解除神经压迫，重建脊柱力线，保持脊柱稳定性为主要目的，既要有效解除责任病灶，又不宜过分扩大手术节段和手术范围。腰椎滑脱症•腰椎滑脱症是由于先天或后天的原因，其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前滑移，即为腰椎滑脱。因退变、外伤或先天因素等使腰椎椎体与椎弓根或小关节突骨质连续性中断者，称为腰椎峡部崩裂。•诊断要点：患者可以没有任何症状，仅仅在是拍片时发现;也可能会出现各种相关症状，如腰痛、下肢疼痛、麻木、无力，严重时可出现大小便异常。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。腰椎滑脱症影像学颈椎退变性疾病•颈椎病•颈椎病是以颈部解剖结构改变引起的以颈肩疼痛，四肢运动感觉障碍，脑部供血不足为主要临床特征的疾病。其发生与发展与劳损、畸形、外伤与炎症等有关。•可分为神经根型、脊髓型、椎动脉型，交感神经型及混合型。•鉴别诊断：颈椎病要与脊髓肿瘤、肩周炎、颈椎骨关节炎、冠状动脉供血不全、胸廓出口综合征等相鉴别。颈椎病影像学表现颈椎管狭窄症/颈椎后纵韧带骨化症颈椎病•临床表现：•1.颈部症状：以颈、肩及枕部疼痛等感觉异常为主要表现，须与颈部扭伤、肩周炎、风湿性肌纤维织炎及其它非颈源性的颈、肩部疼痛鉴别。•2.神经根受压症状：主要表现为上肢麻木、疼痛，其范围与颈脊神经所支配的区域相一致。须与颈椎骨骼实质性病变(结核、肿瘤等)、胸腔出口综合征、腕管症候群、尺神经，桡神经和正中神经损伤、肩关节周围炎、网球肘及肱二头肌腱鞘炎等以上肢疼痛为主的疾患鉴别。3.脊髓受压症状：以胸腹部束带感，行走踩棉花感，下肢麻木无力为主要症状，可出现病理反射如Hoffmann征及Babinski征阳性等，可有排便排尿功能障碍。须与其他神经性疾病如侧索硬化、进行性肌萎缩、多发性硬化症、脊髓占位性病变等相鉴别。•4.椎动脉受压症状：以头晕为主要症状。须与脑源性和耳源性头晕鉴别。颈椎病•影像学检查：X线显示颈椎生理曲度改变，CT显示骨赘和韧带的骨化情况，MRI显示脊髓受压和脊髓变性性改变，DSA或椎动脉造影显示椎动脉受压或者扭曲性改变。•治疗原则：1.扩张血管的药物和神经营养药。2.牵引，须在研究完整的影像学资料后严格选择适应征，防止医源性瘫痪。3.手术疗法，根据病情和患者的全身情况选择术式，以简单有效为原则，可前路行椎间盘摘除骨赘清除＋椎间植骨融合＋钢板螺钉内固定术，可行后路开门椎管扩大减压术。4.最新进展，今年来为防止椎间融合后产生临近节段退变而发展起来的颈人工椎间盘置换技术，近期效果好，远期疗效仍在观察中。目前治疗步骤保守治疗1、药物2、矫形器3、理疗经皮椎间盘手术1、Nucleotome（自动抽吸针）2、IDET（椎间盘电热法纤维环成形术）开放性椎间盘手术1、椎间盘切除术2、椎间盘突出部分椎间盘置换术1、髓核置换（PDN）全椎间盘置换术1、椎间盘修复术融合术1、Cages2、Rods3、Plates动态内固定1、以椎弓根为基础2、棘突间装置症状性退变性疾病的治疗颈椎、腰椎内固定术脊柱创伤软组织损伤•急慢性损伤性疾病包括腰扭伤、腰肌劳损等疾病，该类疾病因肌肉韧带在腰椎骨性结构上的附着处受损产生无菌性炎症，导致局部疼痛症状。该类疾病与职业明确相关，部分具有明确的受伤史。以保守治疗为主，通过休息、理疗、止痛等方法，使症状好转以至消失。脊柱骨折•脊柱骨折多由间接外力引起，为由高处跌落时臀部或足着地、冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折;少数由直接外力引起，如房子倒塌压伤、汽车压撞伤或火器伤。病情严重者可致截瘫，甚至危及生命;治疗不当的单纯压缩骨折，亦可遗留慢性腰痛。•临床表现：1、外伤后脊柱局部疼痛，活动受限、畸形、压痛。2、可有不全或完全瘫痪的表现。如感觉、运动功能丧失、大小便障碍等。脊柱骨折•诊断要点：•1、检查时要详细询问病史，受伤方式，受伤时姿势，伤后有无感觉及运动障碍。•2、注意多发伤，多发伤病例往往合并有颅脑、胸、腹脏器的损伤，要先处理紧急情况，抢救生命。•3、体格检查，注意神经系统的检查。•4、影像学检查X线、CT、MRI。脊柱骨折影像学无骨折脱位型颈脊髓损伤的手术治疗脊柱骨折的手术治疗脊柱炎性疾病脊柱结核骨结核大多是由肺结核继发的。但也有患者没有肺结核病史，属于结核菌的隐匿性感染。结核菌核大多首先发生在肺部，在肺部感染后通过血液的传播可以到全身很多系统去，可以导致骨骼系统结核、泌尿系统结核、消化系统结核等。所以骨结核不是单纯的病变，是全身疾病在局部的表现。脊柱是骨结核最常见的发病部位，尤其是在老年人群；但是在发展中国家，儿童和青少年发病的也很常见。有些病人能发现肺或泌尿系有原发结核病灶，也有些病人找不到原发灶。淋巴和血行播散的结核一般发生在胸腰段，很少播散到颈椎和骶骨。脊柱结核的活动性病变破坏特定的椎体节段：通常是相临的两个椎体和椎体之间的间盘。儿童脊柱结核并后凸畸形腰椎结核影像学表现脊柱结核诊断要点：少数人有全身症状，一般以胸腰背痛就诊多见，结核X线，MRI及CT可明确诊断。治疗方法：骨结核包括脊柱结核有它一般的结核治疗原则，首先是支持疗法，要有充分的营养比如蛋白质、维生素，热量要够，充足的休息等。另外就是抗结核治疗，也就是化疗，给予各种抗结核的药物，需要坚持的时间比较长。手术需要临时进行固定以稳定脊柱。继续行抗结核药物治疗需要持续约一年时间。手术方式：前后联合入路病灶清除植骨内固定手术单纯后入路病灶清除植骨内固定手术后路减压，结核病灶清除，植骨融合内固定术强直性脊柱炎强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylosis,AS）诊断和治疗具有挑战性。1.诊断标准处于不断调整中，主要根据症状和影像学结果判断，HLA-B27,血沉和CRP的检查仅具有参考价值，没有一个所谓的金标准，误诊和漏诊的情况常常存在。2.AS的治疗代价很高，误诊将给患者带来不必要的痛苦。3.很多AS的患者发现较晚，影响了治疗效果。强直性脊柱炎当前国际脊柱关节炎协会的诊断标准和流程。炎性腰痛的标准：40岁以下，缓慢进展，活动后减轻，休息无效，夜间痛起床后减轻。只有超过30分钟以上的晨僵才有参考意义。2010年ASAS/EULAR对强直性脊柱炎的治疗建议治疗的目的：通过控制症状和炎症，防治进行性结构破坏，维持患者的功能和社会活动，最大限度地延长健康的生活质量。对AS的治疗应该由医师和患者共同决定。最好的治疗需要非药物和药物治疗的结合。若同时伴有其他系统如消化、心血管疾病，请由相关科室诊治。强直性脊柱炎运动疗法，特别是以家庭为主体运动疗法非常有效。NSAID类药物是一线药物，可缓解疼痛和僵硬，可长期使用，但要注意药物副作用。止痛剂比如扑热息痛和鸦片类药物，可用于辅助止痛激素局部注射可以考虑，但全身使用不推荐DMARD类药物对轴性疾病无效，对外周关节炎可以考虑抗TNF制剂在常规治疗不能控制，疾病处于高活动期时使用。不要求在使用TNF制剂前必须使用DMARD。外科矫形当AS引起严重的驼背畸形或髋关节强直时，无论是否处于活动期，均应行脊柱矫形或关节置换手术脊柱肿瘤脊柱肿瘤在所有的良性肿瘤中，8%发生在脊柱和骶髂关节。尽管绝大多数的脊柱肿瘤是转移性的和恶性的，但20－40％是良性的，其中60%在20－40岁发现。发生在脊柱的肿瘤包括动脉瘤样骨囊肿、尤文氏肉瘤、骨巨细胞瘤、骨样骨瘤、骨软骨瘤、骨肉瘤、脊索瘤、血管瘤、骨髓瘤等。脊柱肿瘤的症状以局部疼痛、神经功能障碍为主要临床表现。疼痛夜间明显，一般治疗措施不能缓解。影像学检查发现椎体及其附件骨质破坏，形态改变，但椎间盘组织保存相对完好。当瘤组织或者病理性骨折片进入椎管，引起神经受压，产生损伤平面一下的运动和感觉异常。脊柱肿瘤一旦脊柱肿瘤的诊断成立，即需要综合评价患者的情况，制定合理的治疗方案。原发性脊柱肿瘤以手术为首选措施，在保证患者生存质量，保护重要神经功能的前提下，彻底干净切除肿瘤。脊柱转移瘤的手术治疗属于姑息性治疗，主要解除椎管内神经受压，保持脊柱的稳定性，应以治疗原发灶为主。脊柱肿瘤的手术治疗（腰3椎体）转移性低分化腺癌椎体成形术治疗PVP脊柱肿瘤的手术治疗腰椎浆细胞瘤，肿瘤组织进入椎管，压迫神经。手术行360度切除，然后植入人工椎体和后路钉棒系统重建脊柱稳定性。骶椎脊索瘤，经过前路腹腔镜和后路手术，辅以氩氦刀冷冻技术，完整切除肿瘤骨质疏松症骨质疏松症一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病（WHO）骨质疏松的严重后果骨折临床表现：疼痛：腰背或周身疼痛，有时可表现为胸腹部疼痛，经常误诊为急腹症或消化道疾患脊柱变形：身高缩短和驼背、畸形，脊柱弯腰活动受限骨折：非暴力脆性骨折骨质疏松症诊断要点：1、病史有轻微外伤史或无外伤史2、临床表现3、骨骼X线片，骨密度测定4、血、尿常规；肝肾功能；钙、磷、碱性磷酸酶、血清蛋白电泳等。骨质疏松症的一般防治：调整生活方式：均衡膳食：富钙、低盐、适量蛋白适量户外运动避免嗜酒、酗酒防跌倒加强自身和环境保护措施（关节保护器等）骨质疏松几类药物：抗骨吸收二膦酸盐类阿仑膦酸盐唑来膦酸盐降钙素鲑鱼鳗鱼雌激素±孕激素选择性雌激素受体调节(SERM)易维特（雷洛昔芬）其他钙剂维生素D雷尼酸锶促骨形成氟化物复泰奥【特立帕肽，甲状旁腺激素】骨质疏松症骨折微创手术椎体成形术