中国蛛网膜下腔出血诊治指南

中国蛛网膜下腔出血诊治指南2018年3月30日重症医学科定义•颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔称为蛛网膜下腔出血•（ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ＳＡＨ）中华神经科杂志2016，49（3）：182-191•自发性ＳＡＨ，是一种常见且致死率极高的疾病，病因主要是动脉瘤，约占全部病例的８５％左右中华神经科杂志2016，49（3）：182-191•近年来，血管介入技术、诊断方法与围手术期处理均有较大进展。但是ＳＡＨ患者的预后仍然较差，病死率高达４５％，且存活者的残障率也较高。存活者中５０％留有残疾，动脉瘤治疗后出院回家的患者中６４％的生活质量未恢复到病前水平。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191流行病学•使用磁共振血管成像技术（ＭＲＡ）检查８６８０例无症状人群发现，动脉瘤发病率为７％，而具有ＳＡＨ家族史的人，动脉瘤的发病率升高至１０.５％中华神经科杂志2016，49（3）：182-191急诊诊断、评估和处理•大多数ＳＡＨ患者因剧烈头痛急诊就医。头痛、脑膜刺激征阳性及头颅ＣＴ提示蛛网膜下腔呈高密度影是经典的诊断标准中华神经科杂志2016，49（3）：182-191影像学检查•头颅ＣＴ平扫•ＣＴＡ：ＣＴＡ诊断动脉瘤的敏感度为７７％～１００％•调查发现８０％～８３％的病例中ＣＴＡ与ＤＳＡ效果相同。经ＣＴＡ检查后再行ＤＳＡ检查，７４％的患者结果相同。因此，凭ＣＴＡ结果施行常规手术的做法是合理的，若因未行ＤＳＡ而耽搁手术的做法缺乏依据。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191影像学检查•ＭＲＩ和ＭＲＡ，但ＭＲＡ无需碘造影、无离子辐射，适用于孕妇，可用于ＳＡＨ的病因筛查•ＤＳＡ：ＤＳＡ是明确ＳＡＨ病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准”中华神经科杂志2016，49（3）：182-191实验室和其他检查•腰椎穿刺检查中华神经科杂志2016，49（3）：182-191诊断和鉴别诊断•ＳＡＨ需要与脑膜炎、偏头痛发作鉴别•此外，有些颅内静脉窦血栓形成的患者，ＣＴ扫描有纵裂或横窦区域的高密度影，容易误判为ＳＡＨ。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191病情评估和临床分级中华神经科杂志2016，49（3）：182-191病情评估和临床分级中华神经科杂志2016，49（3）：182-191ＳＡＨ诊断和处理流程图中华神经科杂志2016，49（3）：182-191ＳＡＨ的监测和一般处理•呼吸管理•血压管理一项综述分析发现服用降压药的患者其再出血风险降低，再出血可能与血压波动的关系较血压本身更密切。保持在收缩压＜１６０ｍｍＨｇ和平均动脉压＞９０ｍｍＨｇ（Ⅰ级推荐，Ｃ级证据）中华神经科杂志2016，49（3）：182-191ＳＡＨ的监测和一般处理•心电监护６６％出现心电图异常，主要表现为ＳＴ段抬高、水平下移或Ｔ波深度倒置，心电图异常与预后显著相关。因此建议对于急性ＳＡＨ患者，应重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心功能，改善患者的预后。（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）中华神经科杂志2016，49（3）：182-191ＳＡＨ的监测和一般处理•水电解质平衡ＳＡＨ后发生低钠血症的概率约为１０％～３０％。２项随机对照研究证明了氟氢可的松可纠正低钠血症及体液平衡。另一项回顾性研究提出３％的氯化钠溶液可有效改善低钠血症，５％的白蛋白也有同样的作用中华神经科杂志2016，49（3）：182-191其他并发症•发热是ＳＡＨ最常见的并发症，但亚低温治疗却未能显示改善预后的治疗作用。•血糖的增高也是ＳＡＨ患者预后不良的相关因素。控制血糖能改善预后。一般建议空腹血糖控制在１０ｍｍｏｌ／Ｌ以下。•深静脉血栓形成和肺栓塞是ＳＡＨ尤其是有意识障碍的危重患者的常见并发症。但是预防血栓需要使用低分子肝素的时间应控制在动脉瘤手术或栓塞１２ｈ以后。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191动脉瘤介入•动脉瘤介入治疗介入治疗２个月内的病死率及致残率总和为２５.４％。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191动脉瘤手术治疗•动脉瘤手术治疗Ｂｒｉｌｓｔｒａ等研究发现，与保守治疗相比，动脉瘤夹闭术可使再出血风险下降１９％•国际合作动脉瘤手术时机研究显示ＳＡＨ的手术时间与术前再出血密切相关，延迟手术影响预后。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191手术与栓塞治疗的比较•如何选择动脉瘤治疗的方法大脑中动脉动脉瘤由于其形态不一，所以使用弹簧圈栓塞有一定困难，而外科手术夹闭的治疗效果则相对较其他部位更好。大脑后循环动脉瘤尤其是基底动脉顶端动脉瘤则较难手术治疗，这些部位的动脉瘤用弹簧圈栓塞更佳。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191手术与栓塞治疗的比较•大面积的实质血肿具有占位效应时，医生会倾向于用开颅减压术去除血肿以降低颅内压•若是神经功能较差或有明确的脑肿胀但没有占位效应的患者，医生会倾向于介入治疗中华神经科杂志2016，49（3）：182-191•目前比较介入与手术治疗效果的大型、前瞻性、随机对照试验是ＩＳＡＴ，从９５５９例ＳＡＨ患者中入选２１４３例，术前评估，然后随机分为介入或手术治疗组，１年后评估。下面为两组比较的结果。但这些结果的前提是患者年轻、清醒、为前循环动脉瘤，尚不能普及到其他不同情况。•１.病死率：两组没有明显差异（介入组和手术组分别为：８.１％、１０.1％）。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191•２．致残率：手术组高于介入组（分别为２１.６％、１５.６％），综合显示手术治疗比介入治疗可能带来更高的致死、致残率（分别为３０.９％、２３.５％，绝对危险增加７.４％，P＝０.０００１）。•３.再出血率：介入组为２.９％，而手术组为０.９％。•４.未完全性闭塞率及动脉瘤复发率：手术组均显著低于介入组。•５.手术时间：理论上，介入治疗可在诊断性造影的同时进行，既节省时间也不会增加风险。介入治疗距发病的平均时间为１.１ｄ，而外科手术为１.８ｄ。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191推荐意见•（１）外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险（Ⅰ级推荐，Ｂ级证据）。（２）应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤（Ⅰ级推荐，Ｂ级证据）。•（３）动脉瘤的治疗方案应由经验丰富的神经外科与神经介入医师根据患者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定（Ⅰ级推荐，Ｃ级证据）。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191推荐意见•（４）对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介入栓塞（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。•（５）支持手术夹闭的因素：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的因素（位置：大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤；动脉分支直接从动脉瘤囊发出）；中华神经科杂志2016，49（3）：182-191推荐意见•支持栓塞的因素：年龄超过７０岁，无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素（后循环、窄颈动脉瘤、单叶型动脉瘤），ＷＦＮＳ量表评分为Ⅳ级和Ⅴ级的危重患者（Ⅱ级推荐，Ｃ级证据）。•早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191预防再出血的药物和其他治疗•一、止血的药物治疗•Ｈｉｌｌｍａｎ等根据氨甲环酸的特性，使用抗纤溶药物以降低早期转运中再出血的风险。他们随机选择５０５例发病４８ｈ内的ＳＡＨ患者，首先给予１ｇ的氨甲环酸，随后每６ｈ给予１ｇ，直到动脉瘤得到治疗，最长治疗时间不超过７２ｈ。结果发现这种早期、短疗程、足量的止血治疗能够使患者早期再出血率从１０.８％降至２.４％，且病死率也下降８０％之多中华神经科杂志2016，49（3）：182-191其他措施•卧床休息卧床时间尚无定论，可个体化处理•控制血压一般情况下，收缩压低于１６０ｍｍＨｇ是合理的治疗目标，但要注意保持脑灌注压。•ＳＡＨ患者常有明显的头痛，可使用吗啡、强痛定等止痛剂治疗，烦躁不安的患者可适当使用镇静剂，如氟哌啶醇５ｍｇ，肌肉注射。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191去除病因•推荐意见：（１）针对病因治疗是预防再出血的根本措施（Ｉ级推荐，Ａ级证据）。（２）卧床休息有助于减少再出血，但需结合其他治疗措施（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（３）早期、短疗程抗纤溶药物如氨基己酸或氨甲环酸治疗可减少再出血的发生（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191血管痉挛的监测和治疗•动脉瘤性ＳＡＨ发生后，血管造影可发现３０％～７０％患者出现血管痉挛。•血管痉挛的临床表现与脑梗死过程类似•ＤＳＡ判断血管痉挛的标准•经颅彩色多普勒（ＴＣＤ）的判断标准中华神经科杂志2016，49（3）：182-191推荐意见•（１）血管痉挛在出血后的３～５ｄ内开始出现，５～１４ｄ达到高峰，２～４周后逐渐缓解。•（２）新发的局灶性神经功能缺损，难以用脑积水或再出血解释时，应首先考虑为症状性血管痉挛。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191推荐意见•（３）ＤＳＡ判断血管痉挛的标准是：大脑中动脉主干或大脑前动脉Ａ１段直径小于１ｍｍ，或大脑中动脉和大脑前动脉的远端支直径小于０.５ｍｍ（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（４）ＴＣＤ判断标准为：ＴＣＤ平均流速超过１２０ｃｍ／ｓ或２次检查增加２０ｃｍ／ｓ与血管痉挛相关（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（５）推荐ＣＴ或ＭＲＩ灌注成像明确脑缺血的范围（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191血管痉挛的治疗•预防全身性和代谢性损伤，对预防脑血管痉挛和避免不可逆的缺血性损伤十分重要，如：高血糖、酸中毒、电解质紊乱、缺氧、高热、脓毒血症。白蛋白可防止因脑盐耗综合征导致的水电解质缺失；发热是影响预后的独立危险因素•ＳＡＨ患者常发生低镁血症，与血管痉挛、预后差相关中华神经科杂志2016，49（3）：182-191血管痉挛的治疗•大样本、安慰剂对照试验发现镁剂静脉滴注持续１４ｄ，可使迟发性脑缺血下降３４％，３个月时的预后不良率下降２３％，预后良好率增加３.４倍（９５％CI为１.３～８.９）中华神经科杂志2016，49（3）：182-191血管痉挛的治疗•钙离子拮抗剂特别是尼莫地平，可降低病死率、改善患者神经功能，其用法是６０ｍｇ，每４小时口服１次，持续３周•对于不能进食的患者，可选择静脉用药，但具体的剂量并不明确•尼莫地平的应用遵循早期、全程足量安原则，已有临床试验证实静脉应用尼莫地平与口服并无差异。（1）•由于在血管造影中未发现尼莫地平具有显著的血管扩张作用，所以其对改善预后的机制尚未明确。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191（1）中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（2016）血管痉挛的治疗•头部振颤法有助于血块溶解•其他如依布硒啉、内皮素１ａ拮抗剂和硝酸甘油贴膜治疗血管痉挛具有一定前景。•他汀类初步试验（辛伐他汀及普伐他汀）都提示具有减少血管痉挛，提高生存率的可能。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191血管痉挛的治疗•针对脑血管痉挛的病因治疗至关重要，aSAH后早期尽可能地清除蛛网膜下腔的积血是预防SAH后CVS的有效手段，包括开颅清除血肿、反复腰穿、脑室内或腰椎穿刺置管持续引流等方法中国动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊疗指导规范（2016）推荐意见•（１）常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉挛（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（２）维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血（Ⅰ级推荐，Ｂ级证据）。不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张（Ⅲ级推荐，Ｂ级证据）。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191推荐意见•（３）动脉瘤治疗后，如发生动脉痉挛性脑缺血，可以诱导血压升高，但若血压已经很高或心脏情况不允许时则不能进行（Ⅰ级推荐，Ｂ级证据）。•（４）如动脉痉挛对高血压治疗没有反应，可酌情选择脑血管成形术和（或）动脉内注射血管扩张剂治疗（Ⅲ级推荐，Ｂ级证据）。中华神经科杂志2016，49（3）：182-191脑积水的治疗•急性脑积水（＜７２ｈ内脑室扩