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郑飞医院呼吸衰竭病人的护理计划科室：床号：姓名：住院号：入院日期：日期护理问题患者症状护理目标护理措施评价评价日期□1、低效性呼吸型态□1、呼吸困难，代谢率增加。□2、烦躁不安，忧虑。□3、利用辅助呼吸肌增多，协同作用下降，呼吸频率增快，节律异常，鼻翼煽动。□4、血气分析：氧分压下降，二氧化碳分压上升，血氧饱和度下降。□呼吸困难减轻，表现为呼吸平稳，未使用辅助呼吸肌。□动脉血气分析值正常，即PaO28kPa(60mmHg),PaCO26.6kPa(50mmHg)。□1、嘱病人绝对卧床休息，并保持舒适体位，如坐位或半坐卧位，以利呼吸。□2、遵医嘱吸氧，给氧过程中观察氧疗效果，若呼吸困难缓解，心率下降，紫绀减轻，面色红润表示给氧有效。若呼吸过缓或意识障碍加重，提示二氧化碳潴留加重，应通知医生，并准备呼吸兴奋剂和辅助呼吸器。□3、严密监测呼吸型态的变化，如呼吸的频率、节律、深度等。□4、鼓励和帮助病人进行有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。□5、必要时按医嘱给予消炎、化痰、止喘药，以及超声雾化，促进痰液排出，以利呼吸。□6、通气不足者给予人工辅助呼吸，必要时给予气管插管或气管切开，施行机械呼吸，同时做好其相应的护理。□7、在呼吸道保持通畅的情况下，遵医嘱给予呼吸兴奋剂静脉滴注。□8、指导病人坚持缩唇腹式呼吸，随时给病人提供支持与帮助。□9、有计划地安排各种治疗和护理操作时间，尽量保证病人充足的休息时间。□呼吸型态改变情况及呼吸困难的程度（三凹征及使用辅助呼吸肌）。□病人的意识水平和精神状况。□动脉血气分析值的变化。□2、清理呼吸道无效□1、不能有效清除呼吸道分泌物，不咳。□2、呼吸音、呼吸的速率、节律和深度不正常等。□3、痰液粘稠。□4、嗜睡或意识混乱，呼吸急促，口唇、甲床青紫伴鼻翼扇动。□5、痰液为黄色或白色粘稠痰。□保持呼吸道通畅，痰稀少且能咳出。□1、保持病室空气新鲜，每日病室内通风1-2次，每次15-30min。□2、指导并协助病人采取舒适体位，如端坐卧位、半卧位并定时更换，以利排痰。□3、给病人吸入湿化氧气，提高动脉血氧分压，湿润呼吸道，促使痰液排出。□4、消除或减少相关因素，促使痰液排出，保持呼吸道通畅：□5、对于神志清醒者，鼓励其有效咳嗽排痰。□6、对于身体虚弱而无咳嗽排痰者，宜助其定时翻身，由外向内，由下向上轻拍背部，促使痰液排出。□7、对于痰多昏迷者，宜用鼻导管吸痰，一般将导管插至咽部送到气管内进行吸痰。若痰液粘稠、量多，妨碍呼吸而抽不出者，则宜尽早施行气管或气管切开，再用负压器抽吸保持呼吸道通畅。□8、插管病人插管前若不能咳出痰液者，经口、鼻、气管吸痰。□9、插管后如果出现异常呼吸音或气管压力增高时给予吸痰。□10、吸痰时注意无菌操作。□11、指导病人有效的呼吸技巧，如膈式呼吸和缩唇呼吸，刺激或有意识地用力咳嗽，将痰液咳出。□12、嘱病人多饮水，观察药物疗效与副作用。□病人呼吸型态的改变。□咳嗽的频率，痰液的性质、量、颜色有无改变。□3、语言沟通障碍□1、呼吸困难，定向力差，说话语无伦次，杂乱无章或无力说话。□2、神志改变：意识障碍加重，昏迷。□3、听力障碍：别人说话听不见或无反应。□病人能用改变后的交流方式表达自己的需要。□1、评估语言沟通障碍的改变。□2、确认可以使用的交流方式：□3、对于呼吸困难的病人尽量减少病人说话次数；保持病室安静，减少环境中嘈杂声的干扰；鼓励病人慢慢说，说话之间可以停顿，呼吸或休息一会后接着说。□4、对于气管插管/气管切开，说话不清的病人给病人解释不能说话的原因；同病人交谈时要有耐心，态度和蔼，创造一个轻松和谐气氛，以免病人紧张或烦躁；鼓励病人慢慢地说，并重复自己的要求，不要急躁。□5、鼓励病人采取任可方式向工作人员及家属表达自己的需要。□6、利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。□7、尽量提问一些简单的句子，可以让病人用是、否或点头、摇头来回答。□8、安排熟悉病人情况，能够与病人有效沟通的护士，提供连续性护理，减少无效交流次数。□9、以轻松的，非指责性的方式为病人提供各种护理。□病人的听、写、读和理解能力，以确定病人简便而满意的表达方式。□病人能否表达基本需要。□改变交流技巧和交流方式。□4、营养失调：低于机体需要量□1、呕吐、厌食、恶心。□2、情绪紧张，抑郁，焦虑。□3、体重下降、肌肉松软无力、血管脆性增加、皮肤□病人体重未下降或增加。□面色红润，皮肤弹性好。□实验检查，白蛋白、血红蛋白达到正常水平。□1、提供高蛋白，高维生素，高脂肪易消化，无刺激的流质或半流质，并嘱病人少吃多餐，多进食，以维持机体能量。□2、嘱病人卧床休息，减少不必要的活动降低消耗。□3、饭前、饭后进行口腔护理，促进病人食欲。□4、创造一个舒适的进餐环境，协助病人进食。□病人体重情况，每周测体重。□监测营养状况，如血清白蛋和血红蛋白水平。□弹性差、头发干枯等。□4、实验室检查可有血清白蛋白降低，血红蛋白下降，有贫血表现。□5、心率过快，呼吸急促，鼻翼扇动等。□5、进食前安排病人体息，以保存体力。□6、定时监测体重，白蛋白、血红蛋白的水平，必要时遵医嘱静脉补充能量。□7、提供色、香、味美皆适宜的多样化食物，刺激病人食欲。□8、鼓励病人家属带给病人平时爱吃的食物。□5、活动无耐力□病人活动时间不长，或活动一阵后即感乏力，需停下来休息，或卧床不起。□病人的活动加强，下床活动不需要辅助工具。□1、观察病人的活动程度。□2、去除或减少相关因素：□3、对于焦虑病人：①耐心向病人解释病情，消除焦虑；②用温和的语言提供现实性保证，以减轻病人的焦虑；③进行必要的解释和鼓励，解除其紧张和顾虑情绪，使这积极配合治疗和得到充分休息；④向病人讲解焦虑对疾病的影响；⑤鼓励病人与病友聊天、听音乐、看报纸等，以分散注意力。□4、对供氧失调的病人：①遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅；②活动后卧床休息，必要时吸氧，根据病情逐渐增加活动量，不可过度劳累。□5、对于虚弱和疲乏的病人：①保证病人充足的睡眠；②与病人共同商量制定活动计划，先在床上活动四肢，后在床边活动，逐渐增加活动量，以病人能够耐受为宜；③病人外出做检查，护士应陪同。□6、对于长期卧床病人：①向病人讲解活动对身体恢复的重要意义；②鼓励病人翻身，预防长期卧床容易引起的并发症；③抬高床头，让病人坐起；④病情允许时，鼓励病人下床活动。□7、根据病人需要将日用品放在易伸手拿到的地方。□8、随时观察病人，及时了解病人，发现问题，为病人解决其生活需要。□9、病人外出做检查或上厕所派专人陪送，保证其安全。□10、活动前后监测其血压、脉搏、呼吸等病情变化。□11、根据不同病人制定一个可行的活动计□病人的活动能力及下床活动是否需要辅助工具。□监测病人活动前后心和肺状况，并观察活动后反应。划，并逐渐增加其活动量。责任护士：年月日