波及踝关节面的胫腓骨远端骨折治疗

PiLon骨折富平县八里店骨科医院骨1科Pilon骨折的定义是指累及胫骨下关节面的胫骨下段骨折,可能伴有内踝、外踝或后踝骨折．Pilon骨折是波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折。占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%—10%。1911年首先由法国放射学家Destotti提出“tibialPilon”一词，他把胫骨远端干骺端的形状描述为象药剂师的杵棒（Pilon），胫骨远端关节面形似屋状（ceiling）,1950年Bonin称之为“tibialPlatfond”，因此Pilon骨折又称为Platfond骨折。干骺端不同程度的压缩、粉碎性骨折，其高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤是Pilon骨折的特征。治疗难度大，并发症多，病残率高，是最具挑战性的骨科难题之一。Pilon骨折的显著特征粉碎性骨折高度不稳定关节受到破坏预后不肯定波及胫骨远端负重关节面与干骺端的骨折（Pilon骨折）Pilon骨折的特征是:干骺端不同程度的压缩、粉碎，高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤.损伤机制Pilon骨折最常发生于高处坠落及车祸骤停所形成的高能量轴向压缩暴力及滑冰和绊倒前摔等形成的低能量旋转剪切力。损伤时足的位置与骨折类型密切相关，足跖屈位，应力集中于后方，造成后方大块骨折或粉碎。足中立位，垂直轴向暴力引起整个关节面中心性压缩或产生前后较大骨块的“Y”形骨折。足背屈位，应力集中于前方，形成胫骨前缘较大骨折块。轴向压缩暴力和旋转剪切力决定骨折类型，两力同时作用可产生关节面压缩错位和干骺端粉碎，导致轴向对线不良。70%—85%的Pilon骨折合并腓骨骨折，这表明通常是由外翻剪切暴力所致，造成外侧关节面损害和外翻畸形，且常为开放伤。若腓骨完整则表明有内翻剪切暴力所致，常导致内侧关节面损伤和内翻畸形。骨折分类主要目的是在于指导治疗及提示预后情况Ruedi-Allgower分类系统AO分类系统有关Pilon骨折的分类，许多学者根据不同的用途提出了多种分类方法。Ovidia和Beals将Pilon骨折分为五型：关节面骨折无移位型；轻度移位型；移位伴有几个大骨折块型；同时干骺端有较大的骨缺损型和关节面明显移位与严重粉碎型。Kellam和Waddell则将骨折分为两型：旋转型和轴向压力型。Rüedi和Allgǒwer根据关节面骨折的移位程度提出了一个即简单、又符合临床应用的分类方法。Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的压缩、粉碎性骨折。Pilon骨折的Rüedi-Allgǒwer分型Ⅰ型累及干骺端及关节面无移位的劈裂骨折Ⅱ型累及干骺端及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎Ⅲ型累及干骺端及关节面的压缩、粉碎性骨折另外，胫骨远端骨折的AO分型也常被应用，事实上已远远超出了Pilon骨折的范畴。因为只有B3型与C型属波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，而A型与B1、B2型则不属于Pilon骨折胫腓骨远端骨折的AO分型A型关节外骨折B型部分关节骨折C型完全关节骨折A型亚型A1型:单纯的胫骨远端骨折A2型:粉碎性胫骨远端骨折A3型:严重的粉碎性胫骨远端骨折B型亚型B1型:单纯的经关节面劈裂骨折B2型:经关节面劈裂骨折，伴有轻微的压缩骨折B3型:经关节冠状面劈骨折，后踝有大的游离骨折块C型亚型C1型:单纯关节面和干骺端骨折C2型:单纯关节面骨折伴有干骺端粉碎性骨折C3型:关节面和干骺端粉碎性骨折诊疗要点了解受伤时足的位置、暴力类型，对于高能量伤的患者，应做全面、系统的检查，以免遗漏身体其它部位的损伤。详细检查局部皮肤、软组织及神经血管情况。常规拍摄踝关节正侧位、踝穴位以及显示胫骨前内侧和后外侧关节面的外旋45o位X线片，区分骨折类型。拍摄对侧踝关节正侧位片作为术前计划与复位的模板。CT检查能够很好地显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位程度，冠状位和矢状位重建图象对判断骨折类型更有帮助。治疗原则修复关节面有效维持骨折复位稳定早期关节活动恢复关节功能预防并发症治疗方法非手术治疗手术治疗由于Pilon骨折通常伴有严重的软组织的损伤，使治疗难度更大。根据不同的骨折类型、软组织情况、医疗条件、结合自己的治疗经验，选择合适的手术或非手术治疗方法。（一）非手术治疗Pilon骨折的非手术治疗方法包括石膏外固定、跟骨牵引和闭合穿针外固定。其指征为无移位骨折，或全身情况较差不能耐受手术的患者，以及为延期手术做准备的治疗手段。采用石膏外固定，应密切观察局部血运及皮肤情况，定期拍摄X线片，防止发生骨折再移位，。由于石膏外固定限制了关节活动，常会导致关节僵硬与营养不良。跟骨牵引适用于软组织条件差，需要推迟施行手术患者的早期治疗，可以起到临时稳定骨折，维持肢体长度，减少软组织肿胀的作用。目前，跟骨牵引作为Pilon骨折的最终治疗方法已很少单独使用。对于确实有手术指征，但因全身情况差而又不能耐受的患者，闭合穿针外固定架较跟骨牵引有更大的优越性。（二）手术治疗指征与原则开放骨折，骨折明显移位或嵌插、缺损、伴有神经、血管损伤、轴向对线不良，关节面骨折块移位大于2mm者，均须积极进行手术治疗。首先由Rüedi—Allgǒwer提出的AO/ASIF原则，后来被Wyrsch等认为主要适用于低能量损伤的切开复位内固定，而对于高能量损伤引起的开放、粉碎性骨折，则倡导有限内固定和外固定架结合的治疗手段。目前，以强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离，间接复位，稳定固定后早期活动和晚期负重的关于Pilon骨折手术治疗的“生物学”原则已经形成。手术时机正确的掌握手术时机，能降低切开复位内固定术后软组织并发症的危险性。开放性骨折与出现骨筋膜室综合征的患者，均应按急诊手术处理。而对于闭合性骨折的手术时机存在争议，有人建议应急诊手术或12—13天后再手术；也有人提出应保持距骨中立位，7—12天内手术；还有人认为应急诊行腓骨固定，择期再行胫骨复位固定。应根据受伤时间、患者的全身情况、、软组织条件等来考虑。对于就诊时间早、无身体其他重要脏器损伤、软组织肿胀不甚严重的患者，应于急诊8—10小时内手术。而对于受伤后因各种原因延误就诊时间，软组织肿胀明显，伴有水泡形成的患者，主张先行跟骨牵引，或石膏托固定，抬高患肢，也可行有限切开钢板内固定腓骨并外固定支架固定胫骨，待局部水泡愈合或肿胀基本消退后再行手术内固定，一般需要7—14天。若手术推迟超过3周，血肿机化，手术操作困难，很难解剖复位，远期效果不佳。手术方法参照Pilon骨折的Rüedi—Allgǒwer分型，分别采用不同的手术方法：Ⅰ型骨折有时为了避免单纯石膏外固定可能发生的骨折再移位，缩短外固定时间，采用有限切开简单内固定加石膏外固定。Ⅱ型骨折关节面虽有移位，但并未粉碎和压缩，所以仍以有限切开复位内固定为主。Ⅲ型骨折关节面严重粉碎，干骺端明显压缩，其高度的不稳定，使复位后很难维持对位，对闭合性骨折主要采用切开复位内固定术。而对于严重粉碎，伴有大块骨缺损或严重的软组织损伤，开放骨折的GustiloⅡ、Ⅲ型患者，外固定架是较好的选择Ⅱ型关节面虽有移位，但并未粉碎和压缩.采用有限切开复位内固定图Ⅲ型关节面粉碎，干骺端明显压缩，高度不稳定。(闭合Ⅲ型骨折）对主要采用切开复位内固定术图外固定架是最好的选择Ⅲ型干骺端严重粉碎，关节面塌陷，伴有骨缺损。（开放GustiloⅡ型）切开复位内固定一般主要包括个四个主要步骤：腓骨骨折的复位固定重建胫骨远端关节面干骺端骨缺损处植骨重新连接骨干与干骺端1.腓骨骨折的复位固定选择腓骨后缘的小腿外侧切口，骨折复位后，采用动力加压钢板或半管形钢板固定。腓骨骨折复位固定后，可以恢复肢体的长度，由于韧带及关节囊的牵拉作用，使移位的骨折块得到部分复位。2.重建胫骨远端关节面采用小腿前内侧弯向内踝的切口，显露胫骨穹顶和干骺端。胫骨与腓骨两切口间隔至少应相距7cm以上，以防皮肤坏死。内踝骨折块、与下胫腓前韧带相连的胫骨前结节骨折块、与下胫腓后韧带和横韧带相连的后缘骨折块可做为复位的参照。当合并腓骨骨折时，腓骨的复位常会导致胫骨前结节骨折块因下胫腓前韧带的牵拉而发生进一步回缩移位。寻找骨折块向前内侧牵拉，使韧带紧张，此时胫骨前结节骨折块就成为关节面复位的最主要的标志。然后根据内踝骨折块与后缘骨折块的皮质边缘标志进行复位，先用克氏针做临时固定，直视下或拍X线片证实复位满意后再做终末固定。有时胫骨干骺端发生严重压缩、粉碎，使复位缺乏明显标志，此时牵引患足，保持距骨中立位，利用距骨顶的模板作用进行间接复位。3.干骺端骨缺损处植骨Rüedi—AllgǒwerⅢ型骨折的关节面压缩，复位后往往有明显的骨缺损，必须植骨。切忌因侥幸心理未行植骨而影响骨折愈合，增加并发症的发生率。自体髂骨仍然是作为首选，对骨折愈合有利。4.重新连接骨干与干骺端通常固定胫骨的方法有螺钉、钢板、外固定架等。根据骨折类型、软组织条件、技术水平及术中情况选择不同的固定方法。螺钉：干骺端前外侧骨折块和后缘较大的骨折块用松质骨螺钉固定，骨干部位的骨块则用皮质骨螺钉固定。内踝骨折根据情况选用拉力螺钉或张力带固定。钢板：弧型钢板、“T”型钢板都有很好的固定作用，但目前最常用的还是三叶型支撑钢板，与胫骨远端解剖更相吻合。因胫骨内侧软组织薄弱，手术时应注意微创操作，保护骨的血运。外固定架：一方面用于因软组织条件差或开放性骨折就诊时间晚而不得不推迟实施手术治疗患者的临时固定，待软组织条件允许后再次手术。另一方面，如果骨折复位良好或患者有手术禁忌不能再次手术时，则做为最终的治疗手段。有限内固定结合外固定架，对于软组织损伤较重的高能量闭合性骨折及开放性骨折的治疗，有其独特的优势。即起到钢板的支撑作用，又符合Pilon骨折手术治疗的“生物学”原则。在开放性Pilon骨折的治疗过程中，大部分的骨折均可通过很少的内置物取得固定效果，且能被软组织覆盖，但有时并非如此。对于严重开放粉碎性骨折，有限内固定结合外固定架是最理想的选择。即能稳定骨折，又有利于创面的处理。实践证明，急诊手术，在彻底清创的基础上行内固定感染率很低，与闭合性骨折基本相同。分步延期ORIF（两步法）第一步是稳定软组织，在创伤后就应行外固定支架安置及腓骨骨折切开复位内固定术或跟骨牵引，抬高患肢第二步是对胫骨远端骨折行内固定治疗（一般在伤后5～14天）并发症及防治(一）忽视对软组织损伤程度的判断发生皮肤坏死由于小腿下端软组织覆盖薄弱，一旦遭受损伤，发生皮肤坏死的可能性非常大。不管软组织损伤程度如何，急于行切开复位内固定，勉强带张力闭合伤口，以致造成皮肤坏死。因此，对软组织条件应正确判断，对损伤程度较重，肿胀明显且伴有水泡的闭合性骨折，应行分步延期手术。对开放性骨折闭合有张力或皮肤缺损者，可遗留创面待二期以肌皮瓣或游离皮瓣覆盖。（二）关节面对合不良，加之关节面的原发损伤，导致创伤性关节炎，关节僵硬术中应根据骨折后的一些特殊标记进行关节面对合复位，如胫骨前结节骨块，内踝骨折块等。踝关节制动不应超过6—8周。（三）骨折复位不良造成畸形愈合最常见的是由内翻剪切力造成的粉碎性骨折，内侧骨皮质未达解剖复位或内侧支撑不够坚固时，发生内翻畸形愈合。骨折对位时一定要注意解剖标志，不论何种固定都应相对稳定。（四）对骨缺损侥幸未植骨出现骨折延迟愈合或不愈合对Rüedi—AllgǒwerⅢ型骨折，撬拨复位后形成的骨缺损必须予以植骨，切忌侥幸，以免造成骨折延迟愈合或不愈合。反思1.PiLon骨折的显著特征是？2.PiLon骨折的分型？3.诊疗要点？4.PiLon骨折的治疗原则？5.治疗方法：非手术治疗及手术治疗指征？6.切开复位术一般步骤？7.并发症及防治？路漫漫其修远兮，吾将上下而求索——与各位共勉谢谢大家