糖代谢紊乱与内分泌疾病实验诊断

糖尿病与糖代谢紊乱的实验诊断穆润清中国医科大学附属第一医院实验诊断学教研室糖尿病及糖代谢紊乱实验诊断主要内容一糖来源去路、糖调节代谢二糖代谢紊乱的实验室检查(1)葡萄糖检测(2)葡萄糖耐量试验(3)糖化蛋白检测(4)酮体测定(5)乳酸和丙酮酸检测(6)血糖调节物检测(a)胰岛素测定及胰岛素释放试验(b)C-肽测定(c)胰岛素原检测(d)胰高血糖素检测(7)胰岛相关抗体检测(8)尿微量白蛋白检测三糖尿病的实验诊断四低血糖症的实验诊断血糖的来源和去路第一节概述内分泌因素对于血糖的调节与血糖调节相关因子降糖因素：胰岛素升糖因素：胰高血糖素、肾上腺素生长激素、皮质醇甲状腺素、生长抑制激素葡萄糖转运因子、胰岛素样生长因子YangW,LuJ,WengJ,etal.PrevalenceofdiabetesamongmenandwomeninChina.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101•方法：从2007年6月至2008年5月进行的全国性研究,共有来自14个省市46239个20岁以上的成年人经过一夜的禁食，志愿者进行口服葡萄糖耐量试验，空腹血糖和2小时血糖水平测定，以确定糖尿病和糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）。•结论：（1）总的糖尿病的年龄标准化发病率（其中包括此前确诊和未确诊的糖尿病）和糖尿病前期分别为9.7％（男性比率为10.6％和女性比率为8.8％）和15.5％（男性比率为16.1％和女性比率为14.9％）（2）随着年龄的增加（20-39岁，40-59岁，≥60岁，发病率分别为3.2％，11.5％，20.4％）（3）城市糖尿病患病率较高于农村居民（11.4％比8.2％）中国男性和女性人群糖尿病患病率调查第二节糖代谢紊乱的常用实验检测(1)葡萄糖检测空腹血糖（FastingPlasmaGlucose，FPG）不摄入含热量食物8h以上的血浆葡萄糖含量。随机血糖(RandomPlasmaGlucose,RPG)FPG：酶法：3.9～6.1mmol/L(70～110mg/dl)参考范围•是诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指标。(血浆)•是诊断糖尿病的主要依据，也是判断糖尿病病情和控制程度的主要指标。临床意义：血糖升高1.糖尿病：2.内分泌疾病3.应激性高血糖4.药物影响5.肝源性血糖升高6.胰源性血糖升高7.其他病理性升高8.生理性增高9.医源性因素I、II型糖尿病甲亢、嗜铬细胞瘤、巨人症心、脑梗死、颅脑损伤、颅内高压噻嗪类利尿药、避孕药重症肝病变、严重肝功障碍胰腺炎、胰腺癌、胰腺大部切除术脱水、窒息、缺氧、妊娠呕吐情绪激动、餐后大量服用激素临床意义：血糖降低﹤3.9mmol/L1.胰岛素分泌过多2.对抗胰岛素激素分泌不足3.肝糖原缺乏4.其他5.生理性低血糖胰岛素瘤、口服降糖药肾上腺皮质激素缺乏重症肝炎、肝硬化长期营养不良、急性酒精中毒饥饿、剧烈运动指标评价1.温度、放置时间全血标本应在2h内分离待测2.标本类型3.不同来源标本的比较4.测定方法5.自己检查温度越高放置时间越长测定值越低血浆：肝素，NaF全血低于血浆；静脉＞末梢＞动脉；成人小孩新生儿常用酶法，己糖激酶法特异性好不受其他干扰即时检验（POCT）用于自我监控，不能作为诊断依据口服葡萄糖耐量试验OGTT75g静脉葡萄糖耐量试验IVGTT耐糖现象糖耐量异常/糖耐量降低•目的：反映机体对葡萄糖代谢的调节能力，OGTT是糖尿病和低血糖症的重要诊断性实验，判断糖耐量异常。（2）GTT:用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病3天前10-16h取样饮用糖水60分取样120分取样180分取样正常饮食停用影响药物禁食测定FPG尿糖胰岛素成人75g孕妇100g儿童1.75/kg测定血糖、尿糖加测胰岛素测定血糖、尿糖加测胰岛素测定血糖、尿糖加测胰岛素参考值FPG＜6.1mmol/L1hPG＜11.1mmol/L尿糖为阴性2hPG＜7.8mmol/L3hPG＜6.1mmol/L•诊断妊娠期糖尿病（GDM）•诊断糖耐量减退（IGT）•无法解释的肾病、神经病变或视网膜病变，其随机血糖7.0mmol/L。•人群筛查，以获取流行病学的数据•其他：无糖尿病症状，但有明显糖尿病家族史；甲亢，肝脏疾病出现糖尿等。适应症临床意义1.糖尿病诊断依据:空腹血糖判断糖尿病补漏（30%）2.判断糖尿病、糖代谢紊乱的依据正常糖耐量糖耐量减退糖尿病2h-PG7.8mmol/L11.12h-PG7.82h-PG11.1mmol/L指标评价1.指标敏感、重复性差、影响因素多、不宜常规使用2.用于鉴别诊断妊娠糖尿病、IGT、人群筛查3.影响因素多时间、年龄、体重等判断糖代谢处于正常糖尿病前糖尿病状态（3）糖化蛋白测定糖化蛋白(Glycationprotein):糖与蛋白质游离氨基发生化学反应形成的糖化产物,此蛋白质成为糖化蛋白。蛋白糖基化使蛋白质失去活性，造成多器官功能障碍并发症HbA0+GlucoseLabileHbA1cstableHbA1c徐释急速高盐糖化血红蛋白、糖化白蛋白、糖化晶状体蛋白、糖化胶原蛋白反应较长时间段的血糖浓度的平均水平是监控血糖控制效果的重要指标致糖尿病慢性并发症的主要原因之一糖化血红蛋白与果糖胺糖化血红蛋白果糖胺（糖化白蛋白）参考范围GHb:5.0～8.8%HbA1C:IFCC2.8～3.8%DCCT/NGSP4.8～6.0%2.1-2.8mmol/L临床意义监控血糖水平的控制程度，反应过去6～8w的平均血糖水平推算平均血糖值（eAG）可作为诊断指标鉴别糖尿病与应激性高血糖反应过去2～3w平均血糖水平是糖尿病诊断和近期控制水平的指标评价不受饮食运动影响和每日葡萄糖波动的影响受红血球寿命影响与糖化Hb结合使用影响白蛋白的疾病不宜使用（4）酮体测定尿酮体血β-羟丁酸测定测定目标乙酰乙酸、丙酮β-羟丁酸参考范围阴性0.03～0.3mmol/L临床意义早期即为阳性提示I型糖尿病治疗中出现提示疗效不好或酸中毒升高见于酮体酸中毒饥饿、禁食等用于对酮症酸中毒的鉴别及检测评价不能排除β-羟丁酸为主的酮症β-羟丁酸与尿酮体可不平行真实反映酮症酸中毒的情况酮体(Ketonebodies)：是脂肪酸分解过程中的产物，是乙酰乙酸、β-羟丁酸、丙酮的总称，分别占20%、78%、2%.（5）血糖调节物检测(a)胰岛素测定及胰岛素释放试验胰岛β细胞合成体内唯一有降血糖作用的肽激素。分子量5800DaSignalpeptidePrepro-insulin(110aa)Pro-insulinSignalPeptideInsulinC-peptide免疫反应性胰岛素(IRI)参考范围：空腹胰岛素为5-20mU/L（RIA法）胰岛素测定86aa55aa24aa31aaInsulinC-peptide临床意义:升高II型糖尿病早、中期胰岛β细胞瘤甲低应激妊娠减低I型糖尿病、II型糖尿病晚期胰腺病变噻嗪类药物β-受体阻滞剂胰岛素释放试验(Insulinreleasingtest)3天前10～16h空腹取样饮用糖水60分取样120分取样180分取样正常饮食停用影响药物禁食测定FPG尿糖成人75g孕妇100g儿童1.75/kg测定血糖、尿糖测定血糖、尿糖测定血糖、尿糖FPG＜6.1mmol/L1hPG＜11.1mmol/L尿糖为阴性2hPG＜7.8mmol/L3hPG＜6.1mmol/L胰岛素加测胰岛素加测胰岛素加测胰岛素5-10mU/L高峰5-10倍下降达到空腹水平OGTT1h2h3h正常曲线胰岛素延迟胰岛素低平I型糖尿病II型糖尿病胰岛素高水平胰岛β细胞瘤临床意义（实线是血糖、虚线是胰岛素）(b)C-肽测定InsulinSignalpeptideC-peptidesignalPeptideInsulinC-peptide参考值：0.3～0.6nmol/L24aa55aa31aa临床意义及评价:1.较胰岛素测定更能反映胰岛β细胞功能2.不受外来胰岛素的影响3.胰腺手术后的监测(是否切除完全或转移)（6）胰岛相关自身抗体检测1）胰岛素自身抗体测定2）胰岛细胞自身抗体测定3）谷氨酸脱羧酶自身抗体测定4）胰岛瘤相关抗原-2自身抗体测定自身抗体I型糖尿病免疫损伤（6）尿微量蛋白检测尿微量白蛋白(microalbuminruria,MAU)检测方法：常用免疫学方法和染料结合法参考范围:正常成人微量白蛋白糖尿病肾病24h.尿蛋白定量30mg30～300mg300mg定时尿20μg/min20～200μg/min200μg/min随机尿30μg/mgCr30～300μg/mgCr300μg/mgCr临床意义:1.是糖尿病肾病的早期、灵敏的诊断指标2.原发性高血压患者靶器官损伤的重要指标3.血管内皮细胞受损的早期指标第三节糖尿病诊断的实验室诊断糖尿病糖尿病（diabetesmellitus，DM）是由于胰岛素分泌不足或胰岛素作用低下引起的一组代谢性疾病；其特征为长期高血糖，导致多器官的损害（眼﹑肾﹑神经﹑心脏和血管系统等），表现为代谢综合征（Metabolism，MS）。病因：①胰岛β细胞自身免疫损伤（胰岛素分泌不足）（1TDM）②机体对胰岛素作用产生抵抗（胰岛素作用低下）（2TDM）机体的病理生理变化：糖血糖增高（葡萄糖组织利用减少）蛋白质代谢发生紊乱蛋白质合成减弱分解加速（负氮平衡）脂肪脂肪分解加强（FFATG）代谢紊乱与临床：■糖尿病慢性并发症（多器官的损害）■酮症酸中毒昏迷（1TDM）■非酮症高渗性昏迷（2TDM）WHO根据病因学将糖尿病分为四大类型：1型糖尿病（type1diabetesmellitus，T1DM）2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T1DM）其他特殊类型糖尿病（otherspecifictypesofdiabetes）B细胞功能遗传缺陷性糖尿病胰腺外分泌性疾病导致的糖尿病内分泌疾病所致的糖尿病妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）1、糖尿病早期筛查:血糖检测：超过45岁建议定期监测胰岛相关自身抗体胰岛素释放试验基因标志物预防和早期诊断2、糖尿病诊断1.FPG2.OGTT3.RPG标准:3个条件中具备一个即可诊断糖尿病1.FPG≥7.0mmol/L2.2h-OGTT≥11.1mmol/L3.RPG≥11.1mmol/L+临床症状参考值IFG(mmol/L)IGT(mmol/L)DM(mmol/L)FPG6.16.1～7.0≥7.0OGTT2h-PG7.87.8～11.1≥11.1RPG≥11.1临床意义正常基础状态下，糖代谢稳态的轻度异常负荷状态下，机体对葡萄糖处理能力的减弱糖尿病糖调节受损：空腹血糖受损和糖耐量减退：IFGIFG+IGTIGTFPG(mmol/l)2hrPPG(mmol/l)7.06.17.811.1DM根据FPG和2h-PG进行高血糖的诊断(Ⅱ)NGT糖尿病鉴别诊断:指标T1DMT2DM病因自身免疫遗传+环境发病年龄年轻成年胰岛素、C肽分泌明显下降可减低或升高胰岛素作用不变明显减弱胰岛素释放试验没有反应保留第二时相反应胰岛相关抗体多为阳性阴性酮体多为阳性阴性酮症酸中毒常见少见急性并发症慢性并发症酮症酸中毒(DKA)：1型DM血酮体：﹥2.0mmol/L尿酮体：阳性酸碱失衡及水、电解质紊乱代谢性酸中毒微血管病变（肾脏、眼底、神经）非酮性高渗性糖尿病昏迷多见老年（2型）DM血糖、血钠、渗透压↑↑大血管病变（动脉粥样硬化，心、脑、肾等病变，高血压等）血糖及糖化蛋白肾病相关指标：尿蛋白；Cr及清除率CysC；尿白蛋白排泄试验血脂检测指标胰岛B细胞功能指标3、糖尿病并发症糖耐量胰岛素糖化蛋白监视效果糖尿病并发症早期筛查抗体检测酮体MAU第四节低血糖症的实验诊断低血糖症及分类:低血糖症：空腹血糖2.5mmol/L(老年人3.0mmol/L)分类：吸收后（空腹）低血糖餐后（反应性）低血糖低血糖症实验检测:1、空腹血糖的测定2、延长空腹时间血糖测定3