新生儿常频机械通气参数调节

新生儿常频机械通气参数调节1.德国-斯蒂芬尼（Stephanie）英国-SLE50002.•1新生儿机械通气的目标•2机械通气指征•3常用机械通气模式•4参数设定及调节•5撤机•6镇静止痛3.新生儿机械通气的目标1、维持适当的气体交换，PaO2，PaCO22、尽可能减少肺损伤3、尽可能减少血流动力学变化4、尽可能避免其他损害（如脑损伤）5、减少呼吸功4.新生儿机械通气的指征1、吸入氧浓度为60%，Pa02＜50mmHg或经皮Pa02＜85%（除紫绀型先心病）2、动脉血PaC02＞60-65mmHgpH＜7.253、严重或药物治疗无效的呼吸暂停nCPAP、BiPAP、HFNC或nIPPV治疗无效考虑气管插管机械通气5.新生儿常用的常频机械通气模式•控制通气模式：CMV,A/CV（PCV、VCV）•支持模式：SIMV•自主通气模式：PSV，CPAP，BiPAP/DuoPAP•双重通气模式：PRVC(压力调节容量控制通气)、6.完全控制通气控制＋支持自主呼吸7.同步间歇指令通气SIMV•是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步•当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气•患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气•患儿接受正压通气的频率＝呼吸机的预设频率•SIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用8.参数设定及调节9.1.氧浓度（FiO2）2.容量参数：气体流速（Flow）L／min或L/秒潮气量（TidalVolume，VT）每分通气量（minuteventilation，MV）3.压力参数：吸气峰压（PIP）吸气未正压(PEEP)平均气道压（MAP）同步触发灵敏度4.时间参数：通气频率(Rate)吸气时间（IT）10.•长期吸入高浓度氧对肺有毒性作用,因此通气治疗目的FiO2应尽可能地低•尽量FiO2100%30min80%12h55%长期无呼吸系统病变〈40%呼吸系统病变40%-80%吸入氧浓度（FiO2）11.吸入氧浓度（FiO2）吸入氧浓度，FiO2低浓度，40%，早产儿30%中浓度，40-60%高浓度，60%新生儿尽可能使用低浓度FiO212.•PIP是决定潮气量的主要因素•提高PIP可使萎陷的肺泡扩张，PaO2上升；可增加MV，进而使PaCO2下降•PIP30cmH2O增加肺气伤危险性吸气峰压（PIP）13.•过高的PIP可引起肺气漏、BPD和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。避免出现“鸟咀”现象。吸气峰压（PIP）14.•同一PIP，VT因肺顺性、气道阻力而异•为保证适当的VT，PIP的调节应：因人而异（胎龄、体重）因病而异（病种、病情、病期）个别化、动态化并根据血气进行调节通过观察胸廓起伏幅度及呼吸环来判断吸气峰压（PIP）15.新生儿PIP一般20cmH2O左右调高PIP：两肺广泛实质病变、肺出血低氧血症、高PaCO2调低PIP：早产儿（15-20cmH2O左右）肺部病变不严重者通过观察胸廓起伏幅度来判断吸气峰压（PIP）16.•PEEP维持肺泡稳定,改善通气/血流比值,降低肺表面活性物质消耗，预防肺不张•适当的PEEP能防止肺损伤吸气未正压(PEEP)17.•提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加，增大MAP值，PaO2升高•PEEP10cmH2O降低肺顺应性和影响循环吸气未正压(PEEP)18.呼气末压（PEEP）调高PEEP：肺泡实变，肺水肿，NRDS，4–6cmH2O肺出血，6–8cmH2O调低PEEP：无肺部病变者2-3cmH2O19.P-V低位拐点确定PEEP20.平均气道压（MAP）4个参数决定MAP：PIP，PEEP，FR，Ti如MAP太高应下调这4个参数•无肺部病变：MAP一般维持5cmH2O；•有肺部病变：MAP通常保持10-12cmH2O；•MAP＞12cmH2O为高MAP，多用于肺不张、肺出血，如严重RDS，MAP可高达20cmH2O。21.新生儿MAP8cmH2O比较安全足月儿12cmH2O，早产儿10cmH2O要注意气漏平均气道压（MAP）22.潮气量（Vt）潮气量，Vt，TidalVolume每分钟通气量，MinuteVentilation（MV）新生儿Vt一般6–8ml/kg，早产儿4-6ml/kg容量肺损伤已成为新生儿机械通气的重要问题23.呼吸机频率（RR）Respiratoryrate,RR预调RR一般40次/分左右如通气不足，PaCO260cmH2O，RR可调至50-70次/分24.吸气时间（Ti）吸气时间，InspiratoryTime（Ti）呼气时间，ExpiratoryTime（Te）新生儿Ti一般0.4秒左右，早产儿0.2-0.5秒Ti太长，过度通气，气漏Ti太短，通气不足Te不需设定，Ti决定Te25.吸气时间（Ti）吸/呼比（I：E）由Ti决定生理状态I：E为1：1.5-2•I/E变化影响MAP，影响PaO2•其作用小于PIP或PEEP变化•Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量不影响PaCO226.触发灵敏度：一般调至1cmH2O过高：患儿呼吸费力，作功增加过低：易致误触发触发灵敏度（Strigger）27.•FR达到MV的2.5倍（4-10L/min）足以清除CO2，并补充气管导管周围及管道接头漏气和产生足够的PIP。•病情严重时需较高PIP或较快RR，可通过较大的FR（8-10L/min）达到，此时形成方形压力波形，利于肺泡扩张，但易产生肺气压伤和静脉回流受阻；病情好转后，所需PIP或RR下降，FR也可随之降至（4-8L/min）。流速（FR）28.流速（FR）•FR决定气道压力波型•新生儿呼吸机流速为8~10L/分，压力波型为方型，有利于氧合•过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费29.吸气温度•湿度：60%•在供气管道末端和湿化罐有温度探头:•湿化罐:35℃•供气管道末端:37℃•吸气温度：30-35℃（呼吸机湿化器）30.有效机械通气•维持动脉血气/血pH的基本要求(即PaCO2和pH正常,PaO2达到基本期望值如至少50-60mmHg)•无气压伤、容积伤或肺泡伤.•患者呼吸不同步情况减低到最少,减少镇静剂、肌松弛剂的应用.•患者呼吸肌得到适当的休息和康复.31.初始参数调定•初调参数应因人、因病而异•双侧胸廓适度起伏，双肺呼吸音清晰•口唇、皮肤无发绀及SO290%•动脉血气结果是判断参数调定的金标准•肺力学监测可指导参数调节32.早产儿早期通气策略（生后1周内）•避免插管•如果插管：1）早期使用PS（生后2小时内）2）短吸气时间（0.24-0.4s）3）快速呼吸频率（40-60次/min）4）低吸气峰压（14-20cmH2O)5）中等呼吸末正压（4-6cmH2O)6）潮气量（3-6ml/kg）33.参数调节原则•一般情况下每次调节1或2个参数•血气结果偏差大可多参数一起调整•上调参数时：调高较低参数下调参数时：调低较高参数•原则是使用最低参数保证通换气功能34.呼吸机参数调节幅度呼吸机参数调节幅度PIPPEEPTiRRFiO22–3cmH2O1–2cmH2O0.1-0.2sec5bpm0.05-0.135.低氧血症的调节如SpO290%1、上调FiO2如FiO2比较高，SpO2仍低，提示通气不足2、增加通气：PIP，PEEP，RR，Ti36.高碳酸血症的调节•如PaCO260mmHg•提示：1、气道阻塞2、通气不足•先吸痰，如仍高，增加通气•上调RR，然后上调PIP，Vt37.低碳酸血症问题如PaCO230-35mmHg为低碳酸血症低碳酸血症可导致脑损伤，应该避免PaCO2一般保持在40-50mmHg比较理想38.撤离呼吸机指征•血气正常:PIP≤16cmH2O;FiO2≤0.4PEEP=2-3cmH2O;RR≤10bpm（非绝对！！！）•自主呼吸•撤机后改为nCPAP或nIPPV39.镇静止痛药物使用•咪唑安定：1-15ug/Kg/min•肌松药：潘库嗅胺0.1mg/Kg，1-1.5ug/kg/min•吗啡：0.05-0.1mg/kgq4-6hr；0.01-0.02mg/kg/hr•芬太尼：0.5-2μg/kgq2h；1-4μg/kg/hr40.机械通气并发症并发症原因防治气压伤气道分泌物阻塞单肺通气(插管过深)气道压力过高及时人工排痰调整插管位置降低PIP，缓解矛盾呼吸，HFV堵管,脱管痰液粘稠,吸痰不彻底病人挣扎，插管松动加强气道护理约束病人，加强观察气道内出血插管、吸痰时损伤坏死性支气管炎气道护理动作轻柔降低驱动压41.机械通气并发症并发症原因防治肺不张两肺通气不均肺部炎症加重加强排痰,调整插管位置控制炎症，改变体位低血压MAP太高,血容量不足缺氧，通气不足降低PIP,PEEP;补液改善通气,提高PaO2氧中毒长时间高浓度给氧呼吸机依赖降低给氧浓度和时间治疗BPD,控制感染呼吸功能锻炼VAP院内交叉感染体内菌继发感染注意环境和操作无菌有效抗生素,支持疗法42.谢谢！43.