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泌尿系统损伤肾脏的解剖特点（理解）1、位置深位：2、血运丰富泌尿系统损伤一肾损伤二膀胱损伤三尿道损伤肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤损伤的部位多见于男性尿道。泌尿系损伤中,最为常见的是尿道损伤,肾和膀胱损伤次之,输尿管损伤较少见。概论泌尿系统：上尿路，下尿路上尿路：肾脏，输尿管下尿路：膀胱，尿道好发部位：多见于男性尿道战时以肾损伤多见病理表现：出血及尿外渗一、肾损伤概述肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器保护，不易受到损伤。但肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤多见于男性。病因与病理肾损伤开放性损伤闭合性损伤轻度肾损伤：实质挫伤和表浅皮质裂伤重度肾损伤：实质深度裂伤、横断或碎裂、肾盂撕裂肾血管损伤：肾蒂或肾段血管损伤医源性损伤直接暴力：车祸、外力撞击，最常见间接暴力：减速、坠跌、爆震波冲击肌肉收缩：负重、剧烈运动1、休克多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤2、血尿与损伤程度不一致3、疼痛腹痛腹膜刺激症肾绞痛4、腰腹部肿块出血多尿外渗5、发热损伤8小时以上继发感染临床表现(执考大纲要求熟练掌握)治疗原则1、紧急处理伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输血，并确定是否合并其他脏器损伤。即使血压正常也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。2、保守治疗（1）绝对卧床2-4周，镇静止痛。病情稳定，尿检正常后方可离床。恢复后2-3个月不参加体力劳动。（2）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规（3）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足够尿量。（4）早期使用抗生素预防感染（5）对症治疗3、手术治疗（1）开放性肾损伤开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查。（2）闭合性肾损伤严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需早期手术治疗。护理诊断/问题]血尿与肾损伤有关疼痛与损伤后局部肿胀，尿外渗有关。组织灌注量改变与重度肾损伤有关。活动无耐力与损伤后活动受限有关。有感染的危险与肾损伤后免疫力低下有关。焦虑与损伤后心态变化有关[护理目标]一）预防和纠正休克（二）减轻疼痛（三）引流尿外渗（四）尽可能地保全患肾功能（五）预防感染（六）解除或减轻病人焦虑，让病人以较好的心态接受手术。[护理措施]手术指征：①经紧急处理抗休克治疗未见好转②血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降。③腰腹部包块逐渐增大。④疑有其他脏器损伤。（一）观察生命体症伤后48内，1-2h测量T、P、R、BP1次，并注意病人的一般情况。（二）、出血、血尿、渗血、渗尿的观察和护理。1、观察血尿：每4小时留一份血尿标本，按次序比色进行动态观察。2、观察腰腹部肿胀程度3、观察血红蛋白及红细胞压积的变化4、观察腹膜刺激症状5、适当输血补液6、应用止血剂7、绝对卧床2-4周（三）观察及预防感染的发生1、早期应用抗生素2、每日测体温4次3、定时检查白细胞总数（四）健康教育1、告诉病人卧床、观察血尿、腰部肿块、腹部疼痛的意义。2、宣传饮食及适当多喝水的意义。3、宣传卧床期间保护皮肤的意义。4、注意尿液颜色。5、2-3个月内避免重体力劳动，5年内定期复查。二、膀胱损伤概述膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不断提高，目前医源性损伤很少见。病因与病理膀胱损伤开放性损伤闭合性损伤腹膜外型腹膜内型腹膜内型腹膜外型膀胱损伤开放性损伤闭合性损伤医源性损伤膀胱充盈，下腹部受打击骨盆骨折后退1、休克2、血尿、排尿困难3、腹痛4、尿瘘临床表现1.导尿及测漏试验（具有诊断价值）测漏试验：从导尿管注入无菌生理盐水200ml，片刻后吸出，如吸出量明显减少或明显增多提示膀胱破裂2.腹部平片（KUB）3.B超检查1.休克处理2.轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染3.膀胱破裂：闭合性—留置导尿观察；出血尿外渗严重则手术治疗开放性—手术4.手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修补尿外渗引流治疗原则㈠观察生命体征㈢观察及预防感染㈣术后护理：膀胱造瘘术后10-14天拔管，留置导尿管8-10天拔管㈤健康教育：多饮水后退三、尿道损伤阴茎部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道各部均可发生损伤，尤以球、膜部多见。前、后尿道损伤的比较致伤方式和受伤部位后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤前尿道损伤病因与病理前尿道损伤多发生于尿道球部。多为“骑跨伤”。发生“骑跨伤”时，将尿道挤向耻骨联合引起尿道挫伤、裂伤或完全断裂。尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋。会阴浅筋膜远断附着于腹股沟部，近端与腹壁浅筋膜相连，后方附着于会阴三角韧带。尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜完整，尿外渗和血肿局限于阴茎筋膜内，若阴茎筋膜破裂尿外渗和血肿范围与球部损伤相同。尿道损伤前尿道损伤临床表现前尿道损伤临床表现：1.尿道口滴血2.排尿困难3.局部血肿4.疼痛，排尿时加剧5.尿外渗治疗总原则：包括后尿道损伤•恢复尿道的延续性•引流膀胱尿液•彻底引流尿外渗前尿道损伤治疗原则：1.抗休克2.抗感染3.导尿成功则留置8-10天4.尿道完全断裂插管失败则端端吻合术或膀胱耻骨上造瘘术5.处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张1、尿道挫伤及轻度裂伤病人症状较轻，尿道造影无尿外渗，可行留置导尿1周，同时应用抗生素，并密切观察病情变化。2、尿道撕裂伤不能插入导尿管者，可行膀胱穿刺造瘘，2~3周后定期行尿道扩张治疗3、尿道断裂应即时行尿道修补术，清除血肿，吻合尿道。4、并发症处理（1）尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开引流，并作耻骨上膀胱造瘘，3个月后再修补尿道。（2）尿道狭窄：定期尿道扩张；腔内瘢痕组织切开；经会阴尿道修补术，如合并尿瘘要一并切除或搔扒。后尿道损伤病因与病理后尿道损伤多发生于尿道膜部。膜部尿道穿过尿生殖膈，尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下枝，当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清的尿液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至膀胱周围。后尿道损伤临床表现：1.休克（多为骨盆骨折引起）2.少量尿道出血3.排尿困难（急性尿潴留）4.下腹部疼痛5.尿外渗及血肿临床表现后尿道损伤1)紧急处理：骨折患者需平卧，抗休克，行膀胱造瘘引流尿液。2)手术治疗：•早期手术：恢复尿道连续性，行会师术；严重休克者仅行膀胱造瘘引流。•二期修复：先行膀胱造瘘，3－6月后手术。•并发症的处理：尿道狭窄：尿道扩张，尿道内切开尿道瘢痕切除、端端吻合术直肠损伤：早期修补并暂时结肠造瘘治疗原则尿道会师术（立即修补法）后尿道损伤[护理措施]（一）观察生命体症，防休克。（二）保证输血、输液通畅，补充血容量（三）镇静、止痛减轻痛苦、保证休息。（四）补充营养，鼓励多饮水。（五）观察及预防感染发生（五）观察及预防感染发生1、观察体温及白细胞变化2、尿道口、尿管周围清拭Bid3、观察敷料渗出情况，量、色、性状、气味。4、保持手术切口清洁干燥，有渗出及时更换敷料。5、保证抗生素的准确输入。(六）留置导尿管及膀胱造瘘管的护理1、观察尿的颜色、性状，记录24h尿量。2、保持通畅，避免扭曲、折叠，防堵塞。3、拔尿管后观察排尿情况，适时扩张尿道。4、拔管前作夹管试验5、拔管时间不早于术后12天，拔管后排尿要按压造瘘口。6、长期造瘘要间断关闭、开放瘘管，训练膀胱肌排尿。7、长期造瘘的瘘口需手术清创、修整、缝合。冲洗原则：无菌、微温低压、少量、多次。（七）尿道扩张的护理拔出导尿管后，观察排尿情况，有尿道狭窄者定期行尿道扩张选择大小合适的尿道探子动作轻柔、注意出血、损伤及无菌操作。[评价]（一）病人是否安全无意外（二）病人有无无感染发生（三）病人有无压疮形成（四）疼痛是否缓解（六）留置导尿管或膀胱造瘘管是否通畅（七）是否满足病人的基本需要（八）病人心态是否平稳谢谢！