恶心与呕吐

恶心与呕吐温州医学院附属第一医院陈坛辀概念：1、恶心为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉，并伴有迷走神经兴奋的症状，常为呕吐的前奏。概念：2、呕吐是胃或部分小肠的内容物，经食管、口腔而排出体外的现象。恶心与呕吐的病因1反射性呕吐（1）咽部受到刺激（2）胃、十二指肠疾病（3）肠道疾病（4）肝胆胰疾病（5）腹膜及肠系膜疾病（4）其他疾病神经系统（1）颅内感染（2）脑血管疾病（3）颅脑损伤（4）癫痫全身疾病药物中毒精神因素2中枢性呕吐3前庭障碍迷路炎梅尼埃病晕动病1恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指张力增强，可伴有或不伴有十二指肠液返流。2干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩。3呕吐时为胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，迫使胃内容物急速而猛烈地从胃返流，经食管、口腔而排出体外。恶心与呕吐的发病机制呕吐的临床表现1、呕吐发生在餐后一小时以上者为延迟性呕吐；餐后即刻呕吐可能为精神性呕吐；餐后较久或数餐后呕吐见于幽门梗阻。2、颅高压性呕吐以喷射状为其特点。呕吐的临床表现3、呕吐物带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁梗阻多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示梗阻多在十二指肠乳头以下；含大量酸性液体多为胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失驰缓。伴随症状1.腹痛2.右上腹痛发热3.头痛4.眩晕5.药物6.怀孕恶心与呕吐的问诊要点1、呕吐的起病、时间、呕吐物的特征、呕吐物的量2、发作的诱因；3、伴随症状；4、诊治情况。消化道出血（呕血、黑便、便血）温州医学院附属第一医院陈坛辀【呕血的学习要求】一、掌握呕血的概念二、掌握呕血的常见病因三、熟悉呕血的问诊要点【呕血的学习要求】四、熟悉呕血与咯血的鉴别诊断五、了解呕血的伴随症状概念：呕血是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。呕血的病因1、食管源疾病，如：静脉曲张破裂出血；食管贲门粘膜撕裂（Mallory-Weiss综合征）食道静脉曲张2、胃十二指肠疾病，如：消化性溃疡；急性胃粘膜病变；胃癌；Dieulafoy溃疡等胃溃疡急性胃粘膜病变出血cancerDieulafoy溃疡出血hemorrhagicgastritis3、肝胆胰腺疾病出血，通过胆道或胰管进入肠道，如：胆道癌、胰腺癌等4、消化道临近器官出血破入消化道5、全身性疾病血液疾病感染结缔组织其他呕血的常见病因1、消化性溃疡；2、食管胃底静脉曲张破裂出血；3、急性胃粘膜病变；4、胃癌呕血的问诊要点1、确定是否呕血，与咯血、鼻咽部出血鉴别2、呕血的诱因，不洁饮食史、大量饮酒史、毒物及药物接触史3、呕血的颜色，鲜红色说明未与胃酸作用或作用时间短，咖啡色系与胃酸作用的结果4、呕血量5、伴随症状。【便血的学习要求】一、熟悉便血的病因二、掌握柏油样便的概念三、掌握隐血便的概念【便血的学习要求】四、熟悉便血的问诊要点五、了解便血的伴随症状概念：便血是指消化道出血，血液由肛门排出。上消化道或小肠出血并在肠内停留时间较长，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使粪便呈黑色，更由于附有粘液而发亮，类似柏油，称为柏油便。黑便有时不一定是便血，如进食动物血，服用中药、铁剂、铋剂等概念：当消化道出血量较大，或出血部位较低时如痔疮出血时便血颜色鲜红。少量的消化道出血，每日5ml以下，无肉眼可见的粪便颜色改变，须用隐血试验才能确定者，称为隐血便。便血的病因1、上消化道疾病，与呕血的原因一致2、小肠疾病，包括小肠肿瘤、结核、伤寒、钩虫病、感染性疾病、Meckel憩室等3、结肠疾病，结肠肿瘤、炎症性肠病、缺血性结肠炎、血管畸形等4、直肠肛管疾病，痔疮、肿瘤、外伤等5、全身性疾病，如血小板减少性紫癜。便血的问诊要点1、便血的病因和诱因2、便血的量3、便血的伴随症状。消化道出血的临床表现1、呕血和/或黑便、便血2、低血容量，周围循环障碍3、贫血Recognitionofhemorrhage出血量的估计5~10ml/dOB+50~70ml/d黑便250~300mlinshorttime便血急性出血出血量的估计出血量(占总血容量)临床表现10～15％畏寒、头晕20～30％冷汗、心慌、四肢冷30％以上周围循环衰竭表现7654321Volume(Liters)45%45%27%ABCA出血前B出血时C出血24~72小时后贫血出现时间Localization消化道出血部位的判断上消化道下消化道临床表现呕血、黑便或便血黑便或便血胃镜检查胃腔内可有血迹胃腔干净尿素氮一般升高可升高或正常肠鸣音可亢进可亢进或正常消化道出血的诊断1、详细的病史与体格检查2、内镜检查3、钡餐检查4、血管造影检查5、核素显像思考题：I.胃肠道出血有哪些表现形式？II.胃肠道出血的病因有哪些？III.对胃肠道出血的诊断通常采用哪些方式？腹痛温州医学院附属第一医院陈坛辀腹痛腹痛(abodominalpain)一．是临床上极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。二．对腹痛的性质、部位、时间、程度、放射痛、诱发及缓解因素的掌握对诊断及治疗是至关重要的。腹痛腹痛（abdominalpain)多数由腹部脏器疾病所引起，但某些腹腔外来疾病及全身性疾病也可引起腹痛。临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。腹痛一．急性腹痛二．慢性腹痛急性腹痛1.腹腔器官急性炎症急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血性坏死性肠炎、急性胆囊炎等。急性腹痛2.空腔脏器阻塞或扩张肠梗阻胆道结石胆道蛔虫症泌尿系结石梗阻等。急性腹痛3.脏器扭转或破裂肠扭转肠绞窄肠系膜或大网膜扭转肝破裂、脾破裂卵巢扭转、异位妊娠等急性腹痛4.腹膜炎症：胃肠穿孔、自发性腹膜炎5.腹腔内血管阻塞：缺血性肠病，夹层腹主动脉瘤急性腹痛6.腹壁疾病腹壁挫伤腹壁脓肿腹壁带状疱疹急性腹痛7.胸部疾病所致的腹部牵涉痛肺炎、胸膜炎、肺梗塞心绞痛、心肌梗塞急性心包炎食管裂孔疝急性腹痛8.全身性疾病所致的腹痛腹型过敏性紫癜尿毒症铅中毒等。慢性腹痛1.腹腔脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎等。慢性腹痛2.空腔脏器的张力变化：胃肠痉挛或胆道运动障碍等3.胃、十二指肠溃疡。4.腹腔脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转慢性腹痛5.脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6.中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症等。慢性腹痛7.肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。8.胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。腹痛发生可分为三种基本机制内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛发病机制内脏性腹痛：是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓。疼痛特点疼痛部位不确切，位于中线附近疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛常伴恶心、呕吐、出汗等。发病机制躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根。疼痛特点：定位准确痛的程度强烈而持续可有局部腹肌强直腹痛可因咳嗽、体位变化而加重内脏性痛与躯体性痛的转化阑尾炎早期疼痛在脐周（内脏性痛），当炎症波及壁层腹膜时疼痛可转移至右下腹麦氏点（躯体性痛）。发病机制牵涉痛(referredpain)是指内脏器官或深部组织的疾病引起的疼痛,可在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区.发病机制牵涉痛（referredpain）：是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。牵涉痛的临床意义：牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。如：胆囊疾病有上腹痛牵涉至右肩痛；心绞痛牵涉至左上肢内侧临床表现1.腹痛部位region2.腹痛性质和程度quality&severity3.诱发因素provocative-palliativefactors4.发作时间和体位的关系temporalcharacteristics临床表现1.腹痛部位region中上腹部；如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，右上腹：胆囊炎、胆石症、肝脓肿等右下腹McBurney点：急性阑尾炎痛在脐部或脐周：小肠疾病左下腹部：结肠疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂临床表现一．腹痛部位region弥漫性或部位不定的疼痛见于：急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等临床表现2．腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使患者辗转不安。临床表现2．腹痛性质和程度阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。临床表现2．腹痛性质和程度隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症所引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。临床表现3．诱发因素胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物的病史，急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。临床表现4．发作时间与体位的关系餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性明显者见于十二指肠溃疡；胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻；临床表现4．发作时间与体位的关系十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解；子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。临床表现4．发作时间与体位的关系胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。常见腹痛疾病腹痛部位腹痛性质和程度诱发因素发作时间与体位的关系急性胃肠炎上腹部脐周部持续性急痛伴阵发性加剧。可有不洁饮食史胃、十二指肠溃汤中上腹部持续性隐痛空腹时发作，进食或服制酸剂缓解急性阑尾炎中腹隐痛伴阵发性加剧数小时后转右下腹痛胆囊炎、胆结石右上腹部、隐痛，并向右肩部放射进食脂肪餐后加剧，急性胰腺炎中上腹。持续性剧痛饱餐后突然发作伴随症状1.腹痛伴发热、寒战者显示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。2.腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。3.急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。伴随症状4.腹痛伴休克，同时伴贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）5.腹痛伴休克，无贫血者可能是胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。伴随症状6.腹腔外疾病：心肌梗塞、肺炎（也可伴有腹痛与休克）伴随症状7.腹痛伴呕吐者提示食管、胃肠疾病，呕吐量大提示胃肠道梗阻。8.腹痛伴反酸、嗳气：胃十二指肠溃疡、胃炎。9.腹痛伴腹泻：消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。10.腹痛伴血尿。问诊要点1.腹痛的起病情况2.腹痛的性质和严重程度3.腹痛的部位。4.腹痛的时间5.腹痛的伴随症状小结一．腹痛的分类二．腹痛的发病机制三．腹痛的临床表现思考题一．牵涉痛的定义及临床意义是什么？二．腹痛的分类及常见原因有哪些？三．腹痛及常见腹痛疾病的临床特点有哪些？