搜索
淋巴瘤lymphoma江汉大学附属同仁医院/武汉市第三医院血液内分泌内科干定云学习目的与要求•掌握淋巴瘤的病理分型，临床表现和分期，辅助检查，诊断与鉴别诊断及治疗概述起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤，发病率占所有恶性肿瘤的第11-13位可发生于身体任何部位，淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易受累无痛性进行性淋巴结肿大是特征性临床表现诊断及分型依赖病理，分为HL及NHL治疗措施的选择取决于病理分型及分期1、感染（1）EBV（2）反转录病毒（3）Hp感染2、免疫功能低下病因及发病机制3、环境与职业、理化病因和发病机制淋巴瘤病理和分型•正常滤泡结构为大量异常淋巴瘤细胞或组织细胞破坏•被膜周围组织有上述细胞浸润•被膜及被膜下窦也被破坏分型：霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma,HL)非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma,NHL)正常淋巴结结构霍奇金淋巴瘤•病理分型•主要原发于淋巴结，特点是淋巴结进行性肿大，典型的病理特征是R-S细胞存在于不同类型反应性炎细胞的特征性背景中，并伴有不同程度的纤维化。1、1965Rey会议2、2001WHO分类病理RS细胞大小不一，核可呈镜影状、多核。染质粗细不等，核仁大而明显HL的组织分型（1965年Rye会议）类型R-S细胞临床特点淋巴细胞为主型少见局限预后良好结节硬化型明显可见年轻发病预后相对好混合细胞型大量存在易播散预后相对差淋巴细胞耗竭型数量不等老年多见预后最差nodularsclerosismixedcellularitylymphocytedepletedlymphocyte-richHL的组织分型（2001WHO）类型病理组织学特点临床特点结节性淋巴细胞为主型结节状生长，淋巴细胞常累及外周为主，RS细胞呈爆米花样淋巴结预后可富于淋巴细胞型含丰富淋巴细胞、浆细胞较少男性多见，预后可RS细胞多见，结节硬化型胶原纤维将浸润细胞分隔成明显结节，RS细胞较大、年轻发病预后可明显可见，呈腔隙型混合细胞型为弥漫性，细胞多成多形性，伴血管易播散预后相对差增生和纤维化，RS细胞大量存在淋巴细胞消减型多为组织细胞浸润，弥漫性纤维化老年多见预后最差及坏死。RS细胞数量不等，多形性HL:NLPCHL:RSHL组织分型国内以混合细胞型为最常见结节硬化型次之，其他各型少见部分患者可发生类型转化，仅结节硬化型较为固定。非霍奇金淋巴瘤•NHL是一组具有不同的组织学特点和起病部位的淋巴瘤，易具有早期远处扩散。非霍奇金淋巴瘤病理•异质性疾病•不同形态、不同免疫特征的恶性细胞，组织学结构不同•同一病灶有不同分化阶段的瘤细胞•组织学类型可转化非霍奇金淋巴瘤的病理外观：呈鱼肉样镜下：正常淋巴结结构破坏，淋巴滤泡和淋巴窦可消失，增生或浸润的淋巴细胞成分单一、排列紧密，大部分为B细胞性。2008年WHO分类前驱淋巴细胞肿瘤B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤非特指性B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤伴频发性遗传学异常B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤伴t（9；22）（q34；q11.2）；BCR/ABLB淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤伴t（v；11q23）MLL重排B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤伴t（12；21）（p13；q22）；TEL-AML1B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤伴低二倍体/超二倍体母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤B淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤伴t（5；14）（q31；q32）；IL3-1GHB淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤伴t（1；19）（q23；p13.3）；E2A-PBX1T淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤2008年WHO分类成熟B细胞肿瘤慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤B细胞幼淋巴细胞性白血病脾B细胞边缘区淋巴瘤多毛细胞白血病脾B细胞淋巴瘤/白血病，不能分类脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤多毛细胞白血病—变异型淋巴浆细胞性淋巴瘤Waldenstrom巨球蛋白血症重链病α重链病γ重链病μ重链病浆细胞骨髓瘤2008年WHO分类骨的孤立性浆细胞瘤骨外浆细胞瘤结外粘膜相关组织边缘区淋巴瘤淋巴结边缘区淋巴瘤儿童淋巴结边缘区淋巴瘤原发性皮肤滤泡中心淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤非特指性富于T细胞/组织细胞大B细胞淋巴瘤原发性中枢神经系统DLBCL原发性皮肤DLBCL老年人EBV阳性DLBCLDLBCL伴慢性炎症淋巴瘤样肉芽肿病2008年WHO分类原发性纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤血管内大B细胞淋巴瘤ALK阳性大B细胞淋巴瘤浆母细胞性淋巴瘤起自HHV8相关多中心性Castleman病的大B细胞淋巴瘤原发性渗出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和伯基特淋巴瘤中间特点B细胞淋巴瘤，不能分类，具有DLBCL和经典型霍奇金淋巴瘤中间特点2008年WHO分类成熟T细胞和NK细胞肿瘤T细胞幼淋巴瘤性白血病T细胞大颗粒淋巴细胞性白血病慢性NK细胞淋巴组织增生性疾病侵袭性NK细胞白血病儿童系统性EBV阳性T细胞淋巴组织增生性疾病水疱痘疮样淋巴瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠病相关性T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮肤脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿2008年WHO分类赛塞里综合征原发性皮肤CD30阳性T细胞淋巴组织增生性疾病淋巴瘤样丘疹病原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤原发性皮肤γδT细胞淋巴瘤原发性皮肤CD8阳性侵袭性亲表皮细胞毒性T细胞淋巴瘤原发性皮肤小/中CD4阳性T细胞淋巴瘤周围T细胞淋巴瘤，非特指性血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤，ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤，ALK阴性2008年WHO分类组织细胞和树突细胞肿瘤组织细胞肉瘤朗格汉斯组织细胞增生症朗格汉斯细胞肉瘤交指数突细胞肉瘤滤泡树突细胞肉瘤成纤维细胞性网状细胞肿瘤中间性树突细胞肿瘤播散性幼年性黄色肉芽肿2008年WHO分类移植后淋巴组织增生性疾病（PTLD)早期病变浆细胞增生传染性单核细胞增多样PTLD多形性PTLD单形性PTLD经典型霍奇金淋巴瘤型PTLDWHO分型常见NHL类型（10型）1、边缘区淋巴瘤（MZL)发生部位在边缘带、即淋巴滤泡及滤泡外套之间结构的淋巴瘤系B细胞来源，CD5+，表达BCL-2属惰性淋巴瘤1、边缘区淋巴瘤①淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤（MZL）②脾边缘区B细胞淋巴瘤（SMZL）③结外粘膜相关性边缘区B细胞淋巴瘤（MALT），可有t（11；18）包括：甲状腺的桥本甲状腺炎涎腺的干燥综合症幽门螺杆菌相关的胃淋巴瘤2、滤泡性淋巴瘤发生在生发中心的淋巴瘤B细胞来源CD5+，CD10+，BCL-2+bcl-6+，t（14；18）惰性淋巴瘤，化疗反应好，但不能治愈，病程长，反复复发或转成侵袭性3、套细胞淋巴瘤起自滤泡周套细胞内层CD5+，CD23-B细胞，常有t(11;14)，bcl-2+肿瘤细胞由单一套细胞组成，缺乏母细胞惰性淋巴瘤中最具侵袭性4、弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）•最常见的侵袭性NHL(占35-40%）•常有t（3；14），与BCL-2表达有关•5年生存率在25%左右，而低危者可达70%左右DLBCL分型分型：根据基因表达谱及CD10、BCL-6、MUM1免疫染色结果，可将DLBCL分为生发中心型(GCB)非生发中心型(ABC)生发中心型总生存率明显高于非生发中心型ABCGCBCD10GCB+-BCL-6++--ABCMUM1DLBCL亚型示意图5、Burkitt淋巴瘤由形态一致的小无裂细胞组成侵犯血液和骨髓时即为急性淋巴细胞白血病L3型•CD20+、CD22+、CD5-，伴t（8；14），与MYC基因表达有关•增生极快，是严重侵袭性NHL•流行区儿童多见，颌骨累及是特点•非流行区病变主要累及回肠末端和腹部脏器6、血管原始免疫细胞性T细胞淋巴瘤•过去认为系一种非恶性免疫性疾病，近来研究确定为侵袭性T细胞淋巴瘤•表现：淋巴结肿大、脏器肿大、发热、皮疹、瘙痒、嗜酸性粒细胞增多、免疫学谱异常•病理特征：淋巴结多形性浸润，伴高内皮小静脉和滤泡的树突状细胞常显著增生7、间变性大细胞淋巴瘤（Ki-1淋巴瘤）•细胞形态似RS细胞，易与HL混淆•细胞呈CD30+，常有t（2；5）染色体异常•常有皮肤侵犯、伴或不伴淋巴结及结外部位•免疫表型T细胞型或NK细胞型•临床发展迅速，ALK阳性者预后较好8、外周性T细胞淋巴瘤•肿瘤变的T细胞已向辅助T或抑制T分化•CD4+或CD8+，或均阳性•为侵袭性淋巴瘤，化疗效果差•WF分型为弥漫性混合细胞或大细胞型•日本和我国多见，占NHL15-20%9、成人T细胞白血病/淋巴瘤•周围T细胞淋巴瘤的一个类型，与HTLV-1病毒感染有关，主见于日本及加勒比海•肿瘤或白血病细胞具有特殊形态，表达CD3、CD4、CD25和CD52•临床常有皮肤、肺及中枢神经系统受累，伴血钙升高，通常伴有免疫缺陷，中位存活期不足一年，我国少见10、蕈样肉芽肿/赛塞里综合征（MF/SS）•惰性淋巴瘤类型•成熟的辅助性T细胞，CD3+、CD4+、CD8-•皮肤淋巴瘤，发展缓慢•皮肤病变的特点为表皮浸润，具有微脓肿临床表现•霍奇金淋巴瘤全身症状、淋巴结肿大、结外受累•非霍奇金淋巴瘤全身症状、淋巴结肿大、结外受累霍奇金淋巴瘤临床表现HL多见于青年，常见症状是无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大(60%-80%)。淋巴结肿大压迫邻近器官的症状。HL侵犯各器官的症状。霍奇金淋巴瘤临床表现•浅表淋巴结肿大-最为常见（60-80%）无痛性、进行性，颈部或锁骨上•压迫症状-肿大淋巴结压迫周围的组织器官神经痛、咳嗽、肺不张、脊髓压迫症•饮酒痛饮酒后引起肿瘤部位疼痛，多有纵隔侵犯HL-结外器官受累•累及脾组织较常见•侵犯肺、胸膜较NHL多见•侵犯骨组织•侵犯肝脏HL-全身症状•发热持续发热、周期性发热•盗汗•消瘦（6个月10%）•皮肤瘙痒（唯一全身症状，女性）•乏力临床分期•HD分期的目的是为了明确病变的分布范围和确切部位，这对决定采用的治疗措施和估计预后有及其重要的意义，也便于治疗前后比较而评价其治疗效果。在国际上广泛应用的分期方法是在Rye会议（1965）的基础上，经AnnArbor会议（1971）修订后确定的。HD的国际临床分期（AnnArbor会议，1971）标准如下。•Ⅰ期：Ⅰ：单个淋巴结外器官区受侵犯。•ⅠE：单个结外器官或部位受侵犯•Ⅱ期：Ⅱ：在膈肌同侧的两组或多组淋巴结受侵。•ⅡE：在膈肌同侧的一组或多组淋巴结受侵，伴发局部器官或部位同时受侵犯。临床分期•Ⅲ期：Ⅲ：膈上下淋巴结同时受侵犯•ⅢE：膈上下淋巴结同时受侵犯，同时伴有局限性结外器官或部位受侵犯。•Ⅲs：膈上下淋巴结同时受侵犯，同时伴有脾脏受侵犯。•ⅢsEⅢ+ⅢE+Ⅲs:一个或多个结外器官广泛性或播散性侵犯，同时伴有局限性结外器官或部位受侵犯，受侵犯部位可用符号表示。肝受侵。•Ⅳ期：受侵犯-H+，肺受侵犯-L+，骨髓受侵犯-M+，皮肤受侵犯D+，胸膜受侵犯-P+，胃受侵犯-D+。临床分期•全身症状分组：每组分为A、B两组。凡有以下症状者为B组，无以下症状为A组。•1、发热不是其它原因引起的，经常发热38℃以上；•2、有盗汗；•3、体重减轻，无其他病因引起的体重减轻10%以上者。•结外器官是指除去淋巴结、脾脏、胸腺、扁桃体环、阑尾及Peyer淋巴结的器官和组织。非霍奇金淋巴瘤临床表现•全身症状•淋巴结肿大•结外受累NHL-结外受累NHL的病变范围很少呈局限性，多见结外器官受累•咽淋巴环病变软腭、扁桃体鼻腔及鼻窦•肺门、纵隔、心包及心脏受累多见•胃肠道累及小肠（回肠）多见、胃、结肠少。•1/4-1/2有肝脏受累•中枢神经系统以累及脑膜及脊髓为主•1/3-2/3累及骨髓•皮肤受累NHL-全身症状NHL与HL不同点：皮肤瘙痒少见辅助检查血液和骨髓象化验检查影像学检查病理学检查剖腹探查辅助检查血液和骨髓血象白细胞多正常，淋巴细胞绝对或相对增多继发自身免疫性溶血或淋巴瘤累及骨髓血红蛋白下降，不同程度贫血血小板减少，表现为出血并发ALL时血象及骨髓象同ALL化验检查•LDH升高—提示预后不良•ALP及Ca异常—提示骨骼累及•