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GZJ-C-11甘肃省建设工程安全质量监督管理局编制检测取样记录单和委托单建设单位临潭县交通局编号2015--001委托单位甘肃云发建筑工程有限公司材料名称片石工程名称甘南州临潭县山旦口--洮砚桥公路建设工程取样日期2015年5月4日施工单位临夏市第三建筑工程公司进场日期2015年5月4日监理单位甘肃四海工程建设监理公司使用部位边沟生产厂家产品标记见证人及证书号陈合6268603产品合格证书号取样人及证书号李雄1147332代表数量取样地点现场样品数量产品执行标准规格及牌号产品状态完好产品包装类型委托单位（签章）送样人：日期：检测单位（签章）收样人：日期：检测参数备注