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中风病（脑梗塞）护理查房主讲人：沈开菊查房的目的及要求1、掌握中风病人综合护理评估内容和技能2、熟悉中风病人临床表现、治疗、护理3、理论联系实际分析案例，找出患者存在和潜在的主要问题，锻炼临床思考能力脑梗塞概述脑梗塞：是由于脑动脉粥样硬化、血管内膜损伤，使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管疾病。脑梗塞概述•在我国，每12秒钟就有1位中风新发患者，每21秒钟就有1人死于中风•中风已成为我国第一大致残和致死疾病脑梗塞的分类常见诱因脑中风的最主要病因——动脉粥样硬化血栓形成栓塞性脑梗塞非栓塞性脑梗塞临床常见类型非梗塞性脑梗塞动脉硬化症高血压机械压迫动脉炎血液病非梗塞性脑梗塞病因心源性疾病非心源性疾病梗塞性脑梗塞栓塞性的脑梗塞的病因主要为心源性与非心源性两类：1．心源性一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞。2．非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。中医认识•本病中医称中风，由于发病后一般意识清楚，因此多属中风中经络。关于中风的病因学说，唐宋以前多以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论，如《金匮要略》认为：络脉空虚，风邪乘虚入中。唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。中医辩证脑梗塞属多属中医之“中风－中经络”范畴。患者多因素体脾虚痰盛，加之饮食不节，更伤中气，水湿不化，聚湿为痰，痰湿壅滞，郁而化热，痰热互结而生风，流窜经络故见半身不遂，言语不利，口舌歪斜；痰热熏灼肠道，大肠燥热，传话失司，腑气不通而腹胀便秘‘痰浊中阻，青阳不升，痰湿内停，气不化津，故见口黏痰多。舌红，苔黄腻，脉弦滑均为痰热腑实之征象。病例介绍患者岩光龙,男,71岁,勐海县人，职业：农民。因“右侧肢体活动不灵、言语不利1天”于2017-08-2909:35由门诊收治入院治疗。患者及家属诉1天前无明显诱因出现右侧肢体活动不灵、言语不利症状；伴乏力、头昏，未就诊治疗过。今日为求系统诊治到我院就诊，门诊行头颅CT示：1、右侧基底节区腔隙灶；2、左侧内囊区梗塞；3、右侧上颌窦炎症。门诊以“1、脑梗死；2、高血压”收住院。自起病以来患者精神尚可，纳眠可，二便调。既往有高血压病史3年余，血压最高达200/？mmHg，诉曾服降压药（具体不详）治疗，血压控制尚可，已停药1周。入院时测T36.4℃，P84次/分，R20次/分，BP160/90mmHg。查体：患者神志清醒，精神差，言语不利，舌质淡红，苔白腻微燥，脉滑。神经系统检查：右上肢肢体肌力Ⅳ级，右下肢肢体肌力Ⅳ-级，肌张力正常；左侧肢体肌力、肌张力正常，痛温觉正常。病例介绍辅助检查：入院时心电图示：正常窦性心律，HR：84次/分。入院随机微量血糖5.5mmol/L。我院门诊头颅CT回报示：1、右侧基底节区腔隙灶；2、左侧内囊区梗塞；3、右侧上颌窦炎症；4、眶区平扫未见明显异常。病例介绍患者以右侧肢体活动不灵、言语不利为主要症状，属中医学中风病范畴，患者老年男性，年过七旬，平素饮食不节，致使脾胃受伤，脾失运化，痰浊内生，郁久化热生风，痰热互结，痰随气升，风携痰热窜扰经脉，壅滞血脉，气血痹阻，脑海清窍、经络失养，发为中风病，脑为元神之府，元神失控，肢体活动不灵活；其舌脉亦为风痰阻络之象。中医辨病辨证依据入院诊断中医诊断：疾病诊断：中风病—中经络证候诊断：风痰阻络证西医诊断：1、脑梗塞2、高血压3级极高危组脑梗塞常见证候要点中经络风痰阻络证：头晕目眩，痰多而黏。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。护理评估：患者对疾病部分了解，对疾病预后担忧，对护理工作要求高。但患者年龄大，病情较重。中风病的护理诊断1、躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关；2、语言沟通障碍：与大脑语言中枢受损有关；3、皮肤受损的危险：与长期卧床、营养失调有关；4、有坠床的危险：与肢体乏力，平衡能力下降有关；中风病的护理诊断5、焦虑：与脑部病变所致偏瘫、失语，或担心预后有关；6、有肢体失用综合症的危险：与偏瘫所致的长期卧床有关；7、知识缺乏：与缺乏疾病知识有关；中风病的护理诊断8、营养失调，低于机体需要量：与感染、摄入困难、消化吸收不良有关；9、便秘：与饮食不当，肠蠕动减弱等有关。10、潜在并发症：窒息、出血等。护理目标1、病人躯体活动能力增强2、能配合进行语言训练，采取有效沟通方式表达自己需要和传感3、情绪稳定，舒适感增强，生活需要得到满足4、病人能获得充分的营养补充5、病人和家属能掌握相关自我护理措施，避免并发症发生6、无皮肤受损及褥疮发生1、观察四肢肌力、肌张力关节活动等变化；2、保持患肢功能位摆放；3、指导早期床上肢体活动；4、协助基础护理；5、协助功能锻炼；6、中医特色治疗。一、躯体活动障碍1、建立护患交流板：通过手势、表情、物品、卡片等，理解患者表达。2、训练发音肌肉：指导患者从张口、伸舌、露齿等，逐步过渡到软腭、舌部、唇部训练，循序渐进。3、示教—模仿方法：口型与发音示范。4、字、词、句训练，阅读及书写训练。5、指导家属共同参与。6、穴位按摩：按医嘱按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴位，以促进语言功能恢复。二、语言沟通障碍1、保持床单位干燥整洁；2、使用气垫床、水垫等；加强翻身拍背；3、加强营养，指导摄入高蛋白、高维生素、富热量食物；4、每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品；5、输入刺激性药品时，注意做好静脉保护。三、有皮肤完整性受损的危险四、营养失调1、鼓励进食，少食多餐；2、给予流食或半流食，小口进食；3、协助合理配置膳食；4、静脉输入营养物质；5、指导摄入高蛋白、高热量、高维生素食物。五、焦虑1、鼓励病友间多接触交流，相互鼓励。2、多与患者沟通，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视3、向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。患者正面临骨骼肌肉运动系统功能退化的状态，为了避免足下垂、肌肉萎缩、骨骼僵硬，应采取以下措施：1、对患者及家属说明功能锻炼的重要性；2、协助患者被动锻炼，鼓励患者进行主动锻炼；3、与患者及家属共同制定功能锻炼计划。4、教会患者及家属基本锻炼要领，及相关肢体功能位置的摆放。六、有肢体失用综合症的危险七、便秘•1.观察排便次数、性状、排便费力程度及伴随症状。•2.指导患者保持生活规律，适当运动，定时排便，忌努挣。习惯性便秘者畅情志，克服对排便的恐惧与焦虑。七、便秘3.鼓励患者多饮水，建议每天饮水量在1500ml以上，饮食以粗纤维为主，多吃有利于通便的食物，如黑芝麻、蔬菜、瓜果等；多饮水，戒烟酒，禁食产气多刺激性的食物，如甜食、豆制品、圆葱等。热秘患者以清热、润肠、通便饮食为佳，可食用白萝卜、蜂蜜汁；气虚便秘患者以补气血，润肠通便饮食为佳，可食用核桃仁、松子仁，芝麻粥适用于各种症状的便秘。七、便秘4.腹部按摩：取平卧位，以肚脐为中心，顺时针方向按揉腹部。以腹内有热感为宜，每次20～30周。每日2～3次。八、潜在并发症窒息指导患者及家属正确进食姿势，避免呛咳注意观察患者面色神智，如有窒息，及时发现并处理。九、潜在并发症脑出血观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。观察大小便情况注意有无内脏出血。中医辩证施治•内服中药：•1、胶囊：活血化瘀的通心络胶囊、脑安胶囊等；•2、丸剂：如珍珠开窍丸等。•3、颗粒：养血清脑颗粒等，忌烟、酒及辛辣、油腻食物，低血压者慎服。•注射给药：•1、醒脑静注射液：芳香走窜，开启后立即使用，防止挥发。•2、生脉注射液：用药宜慢，并稀释。•3、黄芪注射液：用药宜慢，并稀释。中医特色护理技术1、中药熏洗2、傣药拖擦3、经穴脉冲治疗仪治疗4、艾灸5、穴位贴敷药液熏洗•先熏蒸，待温度适宜时再将患肢浸入药液浸泡。•或将毛巾浸湿药液，敷在患肢上。傣药拖擦疗法•遵医嘱每日一次，每次10—15分钟。•适用于用于治疗风湿病、中风偏瘫、痛风亚健康病、跌打损伤，瘀血疼痛等。•。经穴脉冲治疗仪治疗•遵医嘱取穴：•上肢肩井、曲池、合谷等。•下肢委中、阳陵泉等。•每日1~2次，每次20分钟。•适用于肢体萎缩，关节疼痛。艾灸治疗•遵医嘱选穴，一天1~2次。•中风病（脑梗死急性期）痰热腑实症及痰火闭窍者不宜穴位拍打•拍打患肢手阳明大肠经（上肢段），足阳明胃经（下肢段）。•每日2次，每次30分钟。•有下肢静脉血栓者禁用。适用于长期卧床患者压疮的防治。1、保持皮肤清洁、床单位干燥平整；2、右手大鱼际处喷适量1%当归红花液，于受压部位或骨突出处中心向外按摩，力量由轻到重，再由重到轻。3、按摩过程中观察患者局部皮肤情况，如皮肤已有破损，严禁按摩。皮肤按摩健康教育一、生活起居：•1、调摄情志，建立信息，起居有常，饮食健康，慎避外邪。•2、注意安全，防呛咳窒息、防跌倒坠床、防压疮、防烫伤、防走失等意外。健康教育二、饮食指导：•1、根据症候指导患者按医嘱进食有益疾病健康之品。•2、根据病情指导患者补充足够水分及富含营养的物质，如果汁、菜汤肉汤等，忌肥甘厚味等生湿助火之品。•3、注意饮食禁忌，如糖尿病患者注意控制糖分，高血脂患者需控制总热量、脂肪、胆固醇的摄入等。三、情志调护：1、语言疏导法：鼓励病友间多沟通，鼓励家属多陪伴患者，家庭温暖是疏导情志重要方法。2、移情易志法：培养兴趣爱好，分散注意力，调节心境情志，使其闲情怡志。健康教育三、情志调护：3、五行相胜法：善于运用《内经》中五行制约法则，即“怒伤肝，悲胜怒；喜伤心，恐胜喜；思伤脾，怒胜思；忧伤肺，喜胜忧；恐伤肾，思胜恐”，把握情绪刺激程度，避免刺激过度。健康教育护理效果评价1、该患者及家属对疾病有一定认识，能讲述该疾病的预后及康复锻炼知识，2、对患者饮食能基本掌握。3、患者情志平和，乐观，积极配合治疗。4、住院期间，患者皮肤完好无损，无压疮坠床发生。5、患者无窒息发生。6、住院期间，血压控制良好。谢谢聆听