肌腱和关挛缩的运动疗法

肌腱和关节挛缩的运动疗法中国康复研究中心朱琳内容基础知识康复问题1.挛缩后的表现及对运动功能的影响2.孪缩的评定3.孪缩的方案及运动疗法病历讨论基础知识一.肌腱(tendon)定义：肌腱是把肌肉和骨连接在一起以传导肌肉拉力产生运动并保持关节的动态稳定的结构。构造：由平行排列的胶原纤维构成，色白，强韧而无收缩力，位于肌腹两端。腱鞘：是包围在肌腱外面的鞘管，存在于活动性较大的部位，如腕踝手指和足趾等处。分为纤维层和滑膜层两部分。机能：肌收缩力传递给骨。特点：强度大，弹性小。肌腱障碍：1.肌肉损伤：因直接暴力或过大应力撕拉致伤。常见于股四头肌、小腿三头肌、肱二头肌，在运动损伤中比例最高。肌肉损伤纤维断裂纤维化粘连肌腱短缩2.肌腱断裂：多发生于跟腱、冈上肌腱、肱二头肌腱、拇长伸肌腱、指伸肌腱。肌腱断裂制动肌腱短缩2.肌腱断裂：多发生于跟腱、冈上肌腱、肱二头肌腱、拇长伸肌腱、指伸肌腱。肌腱断裂制动肌腱短缩3.腱鞘炎：若手指不恰当地作长期过度且快速的活动，可导致腱鞘损伤产生疼痛，影响肌腱的滑动，临床称为“腱鞘炎”。最常发生部位：拇长屈肌、拇长展肌拇短伸肌肌腱。腱鞘炎阻碍肌腱滑动粘连肌腱短缩屈指肌腱的骨-纤维隧道二.关节(joint)定义:两块或两块以上的骨以间接方式连结构成关节。构造：1.关节面2.关节囊3.关节腔关节韧带：分关节内和关节外两类，其作用是维持关节的牢固及稳定，制止异常活动。特点：稳定性和灵活性机能：关节具有支撑及运动机能运动：1.屈和伸(flexionandextension)2.内收和外展(adductionandabduction)3.旋内和旋外(internalrotationandexternalrotation)关节运动障碍1.关节活动范围受限1）骨性限制2）软组织限制3）韧带的限制4）肌肉的张力5）关节囊受损6）疼痛2.关节活动范围过大原因：1）外伤性2）炎症性3）神经性3.关节变形先天性的原因与后天性的原因三.挛缩(contracture)定义:是指由关节囊外软组织所致的关节限制挛缩的分类及发生原因组织原因皮肤性烧,烫伤后结缔组织皮下组织,韧带,腱，腱膜等的瘢痕化肌肉挛缩固定制动，废用性萎缩，肌肉瘢痕化，缺血性坏死，外伤神经性痉挛性，弛缓性，反射性关节性滑膜，关节囊，韧带等炎症或外伤肌腱、关节挛缩发生机制1.关节内韧带损伤，创伤后挛缩；2.关节内外瘢痕粘连及挛缩；3.跨关节的肌肉，肌腱及周围滑液囊的挛缩和粘连使肌腱上下滑移的程度缩小，导致关节的活动受限；4.关节内外骨折后制动带来的失用性肌肉，肌腱及关节囊的挛缩；5.关节挛缩于非功能位会造成关节畸形；6.关节肌肉及肌腱本身损伤或炎症时，可使关节结构破坏，从而使更多的纤维组织损伤修复，产生更严重的挛缩，引起更为广泛致密的瘢痕粘连。思考题：1.哪些因素引起肌腱、关节的障碍？2.发生挛缩的常见原因？康复问题一.挛缩后的表现及对运动功能的影响1.关节功能障碍2.肌力减退3.加重瘫痪后肢体功能障碍4.ADL的影响5.心理障碍二.挛缩后的康复评定肌腱与关节挛缩的康复评定主要是评价受累关节的活动范围及其肌肉关节活动范围(rangeofmotion,Rom)1.方法：一般采用对四肢关节进行关节活动度的检查。2.工具：量角器通用量角器手指量角器方盘量角器颈椎用方盘量角器肌肉两关节肌肉易产生挛缩,可由以下检查法检查有无肌肉挛缩。1.髂腰肌：托马斯检查（Thomastest）阳性：仰卧位，在非检查侧髋膝关节最大屈曲时，检查侧髋关节成屈曲位。2.阔筋膜张肌:欧博检查（Obertest）阳性：侧卧位，从髋关节外展、伸展、屈膝位开始，内收髋关节时不能完成内收。3.腘绳肌：直腿抬高试验（SLR）阳性（1）下肢伸展上抬时（伸膝位下屈髋）受限（髋关节屈曲受限）。（2）端坐位，检查侧膝伸展时躯干伸展。4.腓肠肌：伸膝位下踝关节背屈活动范围受限（屈膝位则无）5.股直肌：抬臀现象（Elytest）阳性：俯卧位，膝最大屈曲时，骨盆前倾。三.挛缩的康复方案与运动疗法持续被动运动（ContinuousPassivemotion,CPM）1.定义：利用专用器械选择相应关节进行持续较长时间的缓慢被动运动的一种训练方法.2.设备：选用各关节专用的连续被动运动训练器械。主要由活动关节的托架和控制运动的器械装置两部分组成。3.功能：主要用于防治制动引起的关节挛缩，促进关节软骨韧带和肌腱的修复，改善局部血液淋巴循环，促进肿胀疼痛等症状的消除。4.作用机制：（1）徒手持续地牵拉关节囊、韧带、肌腱及关节周围软组织。（2）造成关节面相对运动及关节内压周期性改变，可加速关节液的流动及更新，促使软骨基质液与关节液之间渗透交换，保持无血运区关节软骨的营养，防止其退变。（3）通过CPM对关节面施加应力，可促使未分化细胞向软骨细胞转化。使受损关节面最终由透明软骨修复，减少骨关节病的发病率。（4）关节韧带修复后应用CPM可减轻韧带的萎缩。（5）CPM运动中关节本体感受器不断发放向心冲动，可阻断疼痛信号的传递因而减轻疼痛。（6）CPM特点是较长时间持续进行，同时运动缓慢、稳定、可控、较舒适、较安全。关节受力小，可在关节损伤或炎症时早期应用不引起损害。5.临床应用（1）四肢骨折术后；（2）关节成形术后，人工关节置换术后，韧带重建术后；（3）关节引流术后，关节滑膜切除术后；（4）关节挛缩，粘连松解术后；（5）关节软骨损伤，自体骨膜或软骨膜移植修复术后。6.操作程序①开始训练时间：术后即刻；②放置：训练器械的托架上；③确定关节活动范围：术后即刻20。~30的短弧范围；④确定运动速度：1～2分钟一个运动循环；⑤运动持续时间：1～2h/次1～3次/日．可持续24h．逐渐缩短为每日12，8，4或2h。关节活动度练习1.被动活动：由外力进行，肌肉不作主动收缩常用于牵伸挛缩肌肉、肌腱、韧带组织及松动具有功能障碍的关节。保持或恢复关节活动度或放松痉挛肌肉。（1）关节功能牵引①定义：利用器械施加的牵引力对患者关节进行一定时间的被动持续牵引，使挛缩的纤维组织产生更多的塑性延长。②方法：将挛缩关节的近端肢体用支架或特制的牵引器固定于适当位置，在其远端肢体按需要方向用沙袋作重力牵引。③注意a.采取稳定舒适的姿位，充分放松局部肌肉b.一次牵引持续１５～２０min，２～３组／次，１～２次／日；c.施载负荷应在牵引后挛缩关节引起紧张或轻度疼痛为易；④优点：引力稳定，不易引起新的损伤。（2）手法治疗A.软组织放松：a.治疗目的：恢复软组织的弹性功能以及减轻疼痛b.方法：根据软组织状态的不同，使用的治疗方法不同紧张程度较高并伴有疼痛时：施加横向压迫，纤维施行垂直的缓慢的mobilization肌肉短缩但无疼痛的时候：与纤维方向相同进行mobilization方法一：横向massage定义：与需治疗的组织纤维相垂直的方向进行深部、局部的massage此手法是针对韧带、肌、腱、关节囊应用的局部治疗。目的：维持软组织的活动性，预防粘连。适应症：外伤或由于外伤引起的肌肉；肌腱移行部；腱；骨膜移行部；腱鞘韧带等质的变化。禁忌症：治疗部位的细菌性感染；多发性关节炎；炎症性风湿性疾病；滑囊炎；肘部的外伤性关节炎。治疗手法：患者放松躺好，治疗师也应采取容易治疗的体位；患者的皮肤，皮下组织应随治疗师的手指一起在被治疗的组织上移动；PT师的手指、手掌等尽量与患部接触；在患者能忍受的深度、广度、强度内进行治疗；每周至少3次，持续2周，进行能耐受的最大强度的治疗；被治疗组织对疼痛敏感时，应突出治疗的间隔，并降低治疗强度。方法二：功能性massage定义：在关节一起活动的同时，牵张治疗的肌肉，与纤维平行方向对肌肉进行揉捏。治疗目的：放松紧张肌肉适应症：肌肉紧张/局部痉挛；肌肉撕裂及由此产生的纤维化及瘢痕；由于张力造成的疼痛和功能障碍。禁忌症：伴有血肿的肌肉及大面积外伤；治疗部位的感染；治疗部位的关节活动性过大及关节不稳定时；伴有痉挛的中枢神经异常，神经性疾患或全身性疾患。治疗手法：（1）PT师一手对治疗肌肉加压，同时另一手对肌肉进行被动牵伸,并非在皮肤上摩擦，而是将皮肤和皮下组织一起在肌肉上活动；（2）施加压迫时不能引起疼痛，并应避免向骨骼处强力按压肌肉；（3）此方法应缓慢而有节奏的进行2~3分钟至肌肉放松为止。方法三：牵伸定义：牵伸短缩的软组织，增大活动范围。分类：被动牵伸、自我牵伸、主动抑制（1）被动牵伸：徒手的被动牵伸利用机械进行持续地牵伸（2）主动抑制：收缩—驰援收缩—驰援—收缩拮抗肌收缩（3）自我牵伸适应症：粘连和瘢痕引起的肌、结缔组织、皮肤短缩造成的ROM受限；肌肉骨骼系统变形引起的受限；肌力减退，拮抗肌变硬等。禁忌症：妨碍关节运动的骨性限制；新鲜的骨折；关节周围的急性炎症、感染、血肿和组织外伤时。治疗手法：收缩—弛缓针对治疗肌肉反复进行收缩—弛缓，慢慢扩大ROM，达到不引起疼痛的最大范围后，进行拮抗肌的收缩，此时给予患者的阻力不宜过大。B.关节松动术（mobilization）定义：通过徒手的被动活动，利用较大振幅，低速度的手法，使活动受限的关节副运动（或称关节间隙运动）恢复到正常生理状态，从而改善关节运动障碍的治疗方法。基本手法：b滚动a摆动c滑动d旋转e分离和牵拉临床应用：适应症：主要适用于任何因力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍。a.关节疼痛，肌肉紧张b.可逆性关节活动降低c.进行性关节活动受限d.功能性关节制动禁忌症：关节活动已经过度，外伤或疾病引起的关节肿胀（渗出增加）关节炎症，恶性疾病以及未愈合的骨折。2.主动－助力运动助力―通常由健肢徒手或通过绳索、固定带、滑轮装置等方式帮助患肢运动。主动牵伸―在固定器械上利用自身体重作被动的关节牵伸。3.主动运动（1）在被固定的区域当骨折端复位基本稳定，无明显疼痛时即可开始主动进行有节奏的肌肉等长收缩的练习，以预防或减轻废用性肌萎缩。（2）在进行关节活动度同时要提高肌力，促使肢体血液循环，消除肿胀。4.关节活动度练习的注意事项：（1）要活动到最大幅度，仍需避免引起明显疼痛。（2）运动应采用中等强度，较长时间或多次重复方式。（3）关节活动范围练习可以一日多次进行。（4）关节活动范围练习必须和肌力练习同步进行，以避免关节软弱不稳定，导致损伤性关节炎的可能。（5）关节活动范围练习禁忌暴力，暴力可引起组织损伤，反复损伤渗液、肿胀可使局部纤维组织积贮；暴力会导致韧带乃其附着点撕脱，乃至骨折；暴力可撕脱骨膜，损伤骨膜血管导致骨化性肌炎；因此动作应平稳缓和，不引起明显疼痛和肌痉挛为宜。热塑板矫形器1.术后替代管型石膏固定，方便及早介入康复治疗。2.术后固定理想的最大角度或康复治疗后期巩固疗效。3.根据挛缩状况的改变可以重复进行3~4次塑性，使其角度能与挛缩关节功能状况相应。理疗1.定义：物理疗法简称理疗，是研究应用人工的和自然的物理因子来防治疾病的一门学科，是康复医学的重要手段之一。2.作用：消炎：常用紫外线，超短波，微波。镇痛：炎症-超短波，紫外线，碘离子导入；瘢痕-超声波，音频；疼痛剧烈-激光疗法，普鲁卡因离子导入。改善血液循环：微波，短波电疗，干扰电。促进瘢痕软化吸收，促进粘连松解：超声波，音频电疗法，蜡疗，红外线等。疾病理疗目的理疗方法1.软组织挫伤（1）损伤24小时内，止血，减少渗出。（2）损伤24小时后，镇痛消肿，促进渗出物及血肿吸收加强损伤组织修复，恢复肢体功能冷冻疗法。超短波，磁疗，音频，红外线，蜡疗，超声波疗法。2.滑囊炎（1）急性期缓解肌肉痉挛，镇痛，消炎，消肿，吸收滑液。（2）慢性期改善血循环，缓解肌紧张，防止或消减关节周围组织的挛缩与粘连，改善关节功能。超短波，超声波，紫外线，磁疗。间动电疗，红光疗法，红外线疗法。3.软组织创伤（1）术后创口感染：理疗可抑制细菌繁殖和播散，促使炎症吸收，肉芽组织生长。（2）创口愈合后疤痕收缩期：促进创口周围的浸润吸收，纤维软化，预防粘连超短波电疗，紫外线疗法。红光疗法，蜡疗，直流电碘离