传出神经系统药物讲义

护用药理学第五章传出神经系统药物第五章传出神经系统药物【学习目标】1.掌握毛果芸香碱、新斯的明、阿托品、肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺的药理作用、用途、不良反应及注意事项；熟悉山莨菪碱、东莨菪碱、间羟胺、酚妥拉明、普萘洛尔、美托洛尔的药理作用、用途、不良反应及注意事项；了解传出神经系统受体的分类及生理效应、其他传出神经系统药物的特点。2.初步具有根据阿托品、肾上腺素、去甲肾上腺素的药理作用、用途、不良反应及注意事项制定护理措施及对患者、家属进行相关护理宣教的能力。第五章传出神经系统药物【学习内容】第一节传出神经系统药理概论第二节胆碱受体激动药和胆碱酯酶抑制药一、M胆碱受体激动药二、胆碱酯酶抑制药第三节胆碱受体阻断药一、M胆碱受体阻断药二、N胆碱受体阻断药第四节肾上腺素受体激动药一、α和β受体激动药二、α受体激动药三、β受体激动药第五节肾上腺素受体阻断药一、α受体阻断药二、β受体阻断药第一节传出神经系统药理概论一、传出神经系统的分类按解剖学分类按释放递质分类二、传出神经系统的递质主要有自主神经：交感神经和副交感神经运动神经胆碱能神经去甲肾上腺素能神经乙酰胆碱（acetylcholine，ACh）去甲肾上腺素（noradrenaline，NA）第一节传出神经系统药理概论副交感神经交感神经运动神经中枢神经节神经节神经节肾上腺髓质平滑肌心脏腺体汗腺骨骼肌血管骨骼肌效应器副交感神经交感神经运动神经中枢神经节神经节神经节肾上腺髓质平滑肌心脏腺体汗腺骨骼肌血管骨骼肌效应器传出神经系统分类示意图。代表乙酰胆碱△代表去甲肾上腺素第一节传出神经系统药理概论三、传出神经系统受体的类型、分布及其生理效应（一）胆碱受体与效应（二）肾上腺素受体与效应M受体（毒蕈碱，muscarine）受体：分为M1、M2、M3、M4、M5五种亚型N受体（烟碱，nicotine）受体：分为NN和NM两种亚型α受体：分为α1和α2两种亚型。β受体：分为β1、β2和β3三种亚型。传出神经系统的受体分布与效应收缩NM骨骼肌儿茶酚胺释放NN肾上腺髓质分泌增加α分泌增加M3汗腺其他脂肪分解β3脂肪肌糖原分解β2骨骼肌肝糖原分解及异生β2、α肝代谢舒张（弱势效应）β收缩M3睫状肌收缩M3瞳孔括约肌收缩α1瞳孔开大肌眼内肌舒张、收缩β2、α收缩M3子宫收缩α1舒张M3膀胱括约肌收缩α1舒张M3胃肠括约肌舒张β2收缩M3膀胱壁舒张α2、β2收缩M3胃肠壁舒张β2收缩M3支气管内脏平滑肌舒张β2冠状动脉舒张、收缩（弱势效应）β2、α舒张（交感神经）M3骨骼肌收缩α内脏收缩α皮肤、黏膜血管平滑肌收缩力增强β1收缩力减弱M2心肌传导加快β1传导减慢M2传导系统心率加快β1心率减慢M2窦房结心脏效应受体效应受体去甲肾上腺素能神经兴奋胆碱能神经兴奋效应器收缩NM骨骼肌儿茶酚胺释放NN肾上腺髓质分泌增加α分泌增加M3汗腺其他脂肪分解β3脂肪肌糖原分解β2骨骼肌肝糖原分解及异生β2、α肝代谢舒张（弱势效应）β收缩M3睫状肌收缩M3瞳孔括约肌收缩α1瞳孔开大肌眼内肌舒张、收缩β2、α收缩M3子宫收缩α1舒张M3膀胱括约肌收缩α1舒张M3胃肠括约肌舒张β2收缩M3膀胱壁舒张α2、β2收缩M3胃肠壁舒张β2收缩M3支气管内脏平滑肌舒张β2冠状动脉舒张、收缩（弱势效应）β2、α舒张（交感神经）M3骨骼肌收缩α内脏收缩α皮肤、黏膜血管平滑肌收缩力增强β1收缩力减弱M2心肌传导加快β1传导减慢M2传导系统心率加快β1心率减慢M2窦房结心脏效应受体效应受体去甲肾上腺素能神经兴奋胆碱能神经兴奋效应器第一节传出神经系统药理概论四、传出神经系统药物的作用方式（一）直接作用于受体直接与受体结合而产生效应（二）影响递质影响递质生物转化、合成、贮存、释放或摄取而产生效应。五、传出神经系统药物的分类受体激动药或拟似药受体拮抗药或受体阻断药拟似药：拟胆碱药、拟肾上腺素药拮抗药：抗胆碱药、抗肾上腺素药传出神经系统药物分类拟似药拮抗药一、拟胆碱药一、抗胆碱药（一）胆碱受体激动药1.M、N受体激动药（如卡巴胆碱）2.M受体激动药（如毛果芸香碱）3.N受体激动药（如烟碱）（二）胆碱酯酶抑制药（如新斯的明）（一）M受体阻断药1.非选择性M受体阻断药（如阿托品）2.M1受体阻断药（如哌仑西平）（二）N受体阻断药1.NN受体阻断药（如樟磺咪芬）2.NM受体阻断药（如泮库溴铵）二、拟肾上腺素药二、抗肾上腺素药（一）α、β受体激动药（如肾上腺素）（二）α受体激动药1.α1、α2受体激动药（如去甲肾上腺素）2.α1受体激动药（如去氧肾上腺素）3.α2受体激动药（如可乐定）（三）β受体激动药1.β1、β2受体激动药（如异丙肾上腺素）2.β1受体激动药（如多巴酚丁胺）3.β2受体激动药（如沙丁胺醇）（一）α受体阻断药1.α1、α2受体阻断药（如酚妥拉明）2.α1受体阻断药（如哌唑嗪）（二）β受体阻断药1.β1、β2受体阻断药（如普萘洛尔）2.β1受体阻断药（如美托洛尔）3.α、β受体阻断药（如拉贝洛尔）第二节胆碱受体激动药和胆碱酯酶抑制药一、M胆碱受体激动药毛果芸香碱（pilocarpine）【药理作用】1.对眼的作用溶液滴眼⑴缩瞳：瞳孔括约肌收缩⑵降低眼内压：⑶调节痉挛：睫状肌收缩2.对腺体的作用对汗腺和唾液腺最为明显。【用途】1.治疗青光眼对闭角型疗效较佳。2.治疗虹膜炎与扩瞳药交替应用，可防止虹膜与晶状体粘连。3.治疗M胆碱受体阻断药中毒以1～2mg皮下注射，可用于阿托品等药物中毒的解救。房水回流通路第二节胆碱受体激动药和胆碱酯酶抑制药第二节胆碱受体激动药和胆碱酯酶抑制药M-R激动药和M-R阻断药对眼睛的作用第二节胆碱受体激动药和胆碱酯酶抑制药一、M胆碱受体激动药毛果芸香碱（pilocarpine）【药理作用和用途】①缩瞳②降低眼压③调节痉挛虹膜括约肌睫状肌激动M-R虹膜炎(辅药)解救阿托品类药物中毒腺体、平滑肌等青光眼(主药)①缩瞳②降低眼压③调节痉挛虹膜括约肌睫状肌激动M-R虹膜炎(辅药)解救阿托品类药物中毒腺体、平滑肌等青光眼(主药)第二节胆碱受体激动药和胆碱酯酶抑制药一、M胆碱受体激动药毛果芸香碱（pilocarpine）【不良反应及注意事项】1.吸收过量可出现流涎、多汗、腹痛、腹泻、支气管痉挛等M样症状，可用阿托品对抗。2.遇光易变质，应避光保存。3.滴眼方法：将下眼睑拉成袋状，同时以中指压迫内眦的鼻泪管开口，然后将药液滴入眼内。每次滴药后，应轻压内眦2～3分钟，以免药液经鼻黏膜吸收引起全身不良反应。第二节胆碱受体激动药和胆碱酯酶抑制药眼内压与青光眼房水是由睫状肌上皮细胞分泌及虹膜后房血管渗出而生成，通过瞳孔、前房角间隙，经滤帘流入巩膜静脉窦而进入血液循环。房水可使眼球内具有一定压力，称为眼内压。房水回流障碍可致眼内压升高，眼内压持续升高可致青光眼。青光眼的主要特征是因眼内压升高，引起头痛、视力减退等症状，严重时可致失明。青光眼可分为闭角型青光眼和开角型青光眼，前者是由于前房角狭窄，阻碍房水回流而使眼内压升高；后者主要是滤帘及巩膜静脉窦变性或硬化，阻碍房水回流而使眼内压升高。第二节胆碱受体激动药和胆碱酯酶抑制药二、胆碱酯酶抑制药胆碱酯酶抑制药又称抗胆碱酯酶药，能抑制胆碱酯酶（AChE）活性，使乙酰胆碱水解减少，导致乙酰胆碱在突触间隙蓄积而激动M、N受体，呈现M及N样作用。分类：作用：胆碱酯酶↓→ACh↑→易逆性胆碱酯酶抑制药：新斯的明、毒扁豆碱等难逆性胆碱酯酶抑制药：有机磷酸酯类杀虫药M样作用：心血管、腺体及平滑肌兴奋N样作用：骨骼肌兴奋第二节胆碱受体激动药和胆碱酯酶抑制药（一）易逆性胆碱酯酶抑制药新斯的明（neostigmine）【药动学特点】不易透过血脑屏障，无明显中枢作用；滴眼时，不易透过角膜，对眼的作用很弱。【药理作用】1.对胃肠平滑肌和膀胱平滑肌兴奋作用较强2.对心血管、腺体、眼和支气管等作用较弱3.对骨骼肌的兴奋作用最强第二节胆碱受体激动药和胆碱酯酶抑制药（一）易逆性胆碱酯酶抑制药新斯的明（neostigmine）【用途】1.治疗重症肌无力一般口服给药，即可使症状改善。重症患者或紧急时，可皮下注射或肌内注射。2.治疗腹气胀和尿潴留常用于治疗术后腹气胀和尿潴留。3.治疗阵发性室上性心动过速4.解救非除极化型肌松药中毒适用于非除极化型肌松药如筒箭毒碱过量中毒时的解救，但禁用于除极化型肌松药如琥珀胆碱过量的解救。第二节胆碱受体激动药和胆碱酯酶抑制药（一）易逆性胆碱酯酶抑制药新斯的明（neostigmine）【不良反应及注意事项】治疗量时不良反应较少，可引起恶心、呕吐、腹痛、心动过缓、呼吸困难、肌肉震颤等。过量可引起胆碱能危象，出现肌无力症状加重，严重者可发生呼吸肌麻痹。禁用于机械性肠梗阻、尿路梗阻和支气管哮喘。静脉注射氨基糖苷类、林可霉素类、多黏菌素类、利多卡因等可使骨骼肌张力减弱，故不可与上述药物合用。用于治疗重症肌无力时，药物过量也会有肌无力表现。第二节胆碱受体激动药和胆碱酯酶抑制药重症肌无力重症肌无力是因神经-肌肉接头传递功能障碍所引起的一种慢性自身免疫性疾病，表现为受累骨骼肌极易疲劳，主要特征是肌肉经过短暂重复的活动后，出现肌无力症状，如眼睑下垂、声音嘶哑、复视、表情淡漠、四肢无力、咀嚼、吞咽困难，严重者可致呼吸困难。病情进展很快，约有40%的患者在数月至两年内转化成全身型肌无力，发展至后期阶段会导致瘫痪、呼吸困难，甚至严重缺氧，危及生命。第二节胆碱受体激动药和胆碱酯酶抑制药（二）难逆性胆碱酯酶抑制药本类药能够与胆碱酯酶（AChE）结合成难以解离的磷酰化胆碱酯酶，使其失去水解乙酰胆碱（ACh）的活性，导致体内ACh过度蓄积，激动胆碱受体，引起一系列胆碱能神经功能亢进的中毒症状。详见第三十章特效解毒药。第三节胆碱受体阻断药一、M胆碱受体阻断药阿托品（atropine）【药动学特点】口服、注射均可；眼科局部使用，因其通过房水循环排出较慢，故滴眼后，其作用可持续数天至一周。【药理作用】作用广泛1.松弛内脏平滑肌对处于过度活动或痉挛状态的平滑肌作用尤为明显。对胃肠平滑肌松弛作用最强，对尿道和膀胱壁平滑肌次之。2.抑制腺体分泌抑制汗腺和唾液腺作用最强。第三节胆碱受体阻断药一、M胆碱受体阻断药阿托品（atropine）3.对眼的作用⑴扩瞳：瞳孔括约肌松弛⑵升高眼内压：前房角间隙变窄→眼内压升高⑶调节麻痹：睫状肌松弛→晶状体变扁平→屈光度降低→视远物清楚，视近物模糊不清一、M胆碱受体阻断药阿托品（atropine）4.对心血管作用⑴加快心率：⑵加快房室传导：⑶扩张血管：与阻断M受体无关。第三节胆碱受体阻断药较大剂量拮抗迷走神经过度兴奋所致的心脏抑制→心率↑、房室传导↑。心率加快的程度取决于迷走神经张力。大剂量可能直接舒张血管→解除小血管痉挛，增加组织的血液灌注量，改善微循环。第三节胆碱受体阻断药一、M胆碱受体阻断药阿托品（atropine）5.兴奋中枢⑴治疗量（0.5～1mg）时对中枢作用不明显；⑵1～2mg能兴奋延髓呼吸中枢；⑶3～5mg可兴奋大脑皮质，出现烦躁不安、多言、谵妄等；⑷中毒量（10mg以上）可产生幻觉、定向障碍、运动失调和惊厥等，严重时由兴奋转入抑制，出现昏迷及延髓麻痹而死亡。第三节胆碱受体阻断药一、M胆碱受体阻断药阿托品（atropine）【用途】1.解除平滑肌痉挛对胃肠绞痛及膀胱刺激症等疗效较好；对胆绞痛和肾绞痛单用阿托品疗效较差，常与镇痛药哌替啶合用。此外，也可用于小儿遗尿症。2.抑制腺体分泌用于麻醉前给药，以减少呼吸道腺体及唾液腺分泌，防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎的发生。也可用于严重盗汗及流涎症。第三节胆碱受体阻断药一、M胆碱受体阻断药阿托品（atropine）【用途】3.眼科应用⑴治疗虹膜睫状体炎：0.5%～1%滴眼，可松弛瞳孔括约肌和睫状肌，使之活动减少、充分休息，有助于炎症消退；为防止虹膜与晶状体的黏连，常与缩瞳药交替使用。⑵用于检查眼底：利用其扩瞳作用，观察眼底的周边部位。⑶用于验光配镜：可准确测定晶状体的屈光度，因房水排出较慢，故现仅用于小儿验光。第三节胆碱受体阻断药