TIA的鉴别与诊断

短暂性脑缺血发作（TIA）神经三科张斌一、定义TIA（transientischemicattack）传统概念：是由于大脑局灶性缺血而发生的神经功能缺损，24小时内症状完全消失，不遗留任何神经功能缺损，可反复发作。有些局灶性神经功能缺损症状可在24小时内完全缓解，但影像学上出现梗死灶，即所谓伴有一过性症状的脑梗死（cerebralinfarctionwithtransientsymptoms,CITS）。2009年美国TIA的新定义：TIA是由于局灶性的脑、脊髓或视网膜缺血，造成短暂的神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，没有脑梗死的依据。鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用以下定义：“脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍”。血流动力学型微栓塞型动脉-动脉心源性其它短暂性脑缺血发作二、病因与发病机制二、病因与发病机制血流动力学改变1、血管斑块形成或管腔狭窄，血压波动；2、血液成分改变：真性红细胞增多症、贫血、白血病、血小板增多症、异常蛋白血症、血纤维蛋白原增高及各种原因所致高凝状态等；微栓塞颈部或颅内大动脉，心源性；其它颅内动脉炎、脑盗血综合征、脑血管痉挛或受压等凝血性疾病小血管病---腔隙颅内大血管病变颅外大血管病变心源性病变不同机制TIA的鉴别临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变三、临床表现好发于50～70岁，男性多于女性；多伴高血压、动脉粥样硬化、心脏病、糖尿病、高血脂等脑血管病危险因素；临床特征：1)发病突然：与其它类型的卒中一样，是卒中样起病。2)脑或视网膜的局灶性缺血症状：不能只理解为脑缺血，视网膜缺血也是属于TIA的范畴。3)持续短暂：经典概念为持续时间不超过24小时，但大多数病例的临床发作时间并没有那么长时间，颈动脉系统平均时间为14分钟，椎基底动脉系统平均时间为8分钟，大多数在1小时内缓解。4)恢复完全：不遗留任何后遗症，发作缓解后无任何肢体麻木或言语不利。5)反复发作：不作为一个绝对的诊断依据，但是其主要特点之一。区分是椎基底动脉系统还是颈内动脉系统。①常见症状：病变对侧发作性肢体单瘫、偏瘫和面瘫，病变对侧单肢或偏身麻木；②特征症状：眼动脉交叉瘫：病变侧单眼一过性黑矇或失明、对侧偏瘫及感觉障碍；Horner征交叉瘫：同侧Horner征，对侧偏瘫；（优势半球受累-失语、非优势半球-体象障碍）③可能症状：病灶对侧同向性偏盲；（大脑中-后动脉皮质支分水岭区缺血，颞-枕交界区受累）颈内动脉系统椎-基底动脉系统①常见症状：眩晕、恶心、呕吐；②特征症状：跌倒发作、短暂性全面遗忘症（TGA）、视野缺损；③可能症状：复视、交叉性感觉障碍（Wallenberg综合征）、眼震、脑神经交叉瘫（Weber、Millard-Gubler、Foville、Dejerine综合征）、吞咽困难和构音障碍、共济失调及平衡障碍、意识障碍等。精神症状意识障碍半侧舞蹈样发作（尾状核、壳核）偏身投掷动作（丘脑底核）等。前后循环均可出现四、辅助检查头颅CT、核磁。发作时DWI及PWI可见脑局部缺血性改变；SPECT、PET可发现局部脑血流量减少、脑代谢率降低。血Rt、血凝、生化、HCY、TCD、彩超、心电图、MRA、CTA、DSA等。五、诊断中老年人突然出现局灶脑损害症状持续数分钟至数小时，24h内完全恢复CT、MRI无责任病灶排除其它疾病六、鉴别诊断1、癫痫的部分发作（Todd麻痹）：一般表现为局部肢体抽动，多起自一侧口角，然后扩展至面部或一侧肢体，或表现为肢体麻木感、针刺感等，持续时间更短，EEG可有异常，CT、MRI可见脑局灶性病变。2、梅尼埃病：多见于中青年女性，反复发作性眩晕伴恶心、呕吐，每次持续数小时，一侧耳鸣，逐步听力减退，自发性眼震。3、偏头痛：起病多在青年或成人早期，多有家族史，常有视觉先兆，麦角胺制剂止痛有效。4、其它：多发性硬化、占位病变、低血糖、低血压、慢性硬膜下血肿、小灶脑出血等。七、治疗原则：个体化、整体化；药物：①抗血小板聚集药物②抗凝治疗（房颤、二尖瓣病变、人工瓣膜）③钙拮抗剂：尼莫地平、氟桂利嗪④中医中药、降纤药物TIA的治疗决策TIA心源性TIA动脉源性TIA抗凝治疗抗血小板治疗（阿司匹林，氯吡格雷）低灌注TIA栓塞性TIA1.停用降压药2.扩容剂3.尽快血管内治疗1.双重抗血小板2.他汀类药物3.丙丁酚药物治疗事件建议治疗备选治疗TIA(动脉源性)阿司匹林50-325mg/dAggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID阿司匹林50-1300mg/dTIA(动脉源性)且阿司匹林不耐受，或者服用阿司匹林仍有TIA发作Aggrenox1片BID氯吡格雷75mg/d抵克利得250mgBID华法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/dTIA(心源性)华法令INR2.5(2-3)如对华法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d病因治疗病因治疗病因治疗控制血压：一般目标≤140/90mmHg，理想目标≤130/80mmHg。控制血糖：控制血脂：LDL-C2.59mmol/L，或降幅达30-40%，伴大动脉易损斑块、冠心病、糖尿病者应2.07mmol/L。控制心脏病：健康生活方式：合理运动、戒烟酒、控制体重等。手术治疗颈动脉内膜剥脱术血管内治疗八、预后1/3自行恢复，1/3反复发作，1/3进展为梗塞。一次TIA后1个月内发生卒中几率4-8%，1年内12-13%，5年内24-29%。TIA患者发生卒中第1年内较一般人群高13-16倍，5年内高7倍。不同病因预后不同。高危险TIA接受最大抗血小板药物治疗时，反复发作TIA可能有心源性栓塞进展性（crescendo)TIAJohnston的高危患者Johnston的高危患者年龄≥60岁临床症状一侧无力言语障碍症状持续超过10分钟糖尿病TIA90天卒中的风险0371115340510152025303501234590天卒中小问题，大麻烦必须行风险评估ABCD评分项目分级分数Age年龄≥601BloodPressure血压收缩压140mmHg和/或舒张压≥90mmHg1ClinicalFeature临床特点一侧无力不伴无力的言语障碍其他210DurationofSymptominmin症状持续时间(分)≥6010-5910210ABCD2项目评估标准分数年龄（A）≥60岁1分血压（B）≥140／90mmHg1分临床（C）一侧肢体无力2分不伴一侧无力的构音障碍1分持续时间（D1）≥60分钟2分10－59分钟1分糖尿病（D2）有1分总分0－7分ABCD3得分ABCD3-I得分年龄60岁11血压SBP140或DBP90mmHg11临床症状单侧无力22不伴无力的言语障碍11症状持续时间60min2210-59min11糖尿病有11双重TIA（7d）22影像检查同侧颈动脉狭窄≥50%无2DWI检查出现高信号无2总分0-90-13LancetNeurol.2010;9:1060-10697天卒中的风险ABCD分数风险（%）95%CI≤10020030042.20-6.4516.36.0-26.7635.518.6-52.3合计10.56.2-14.9TIA发病72h内伴以下之一均应收入院：高危（ABCD2≥3）门诊不能在48h内完成系统评估.责无旁贷，竭尽所能！