血液灌流的操作及护理

血液灌流的操作及护理要点珠海丽珠医用生物材料有限公司安顺市人民医院内容•灌流前的准备•灌流的操作•注意事项患者条件评估•患者体重、胖瘦•血管条件•血容量及生命体征•凝血功能的判定•患者及家属的配合程度•可能的并发症•治疗后的处理选择建立血路的方式，作相应的准备1、留置导管一般选用双腔（单腔）血透导管，体重1okg以上的小儿选择7F导管，10kg以下选择5F导管，双腔单管留置在股静脉内。对于新生儿，如果脐部血管通畅，可经脐静脉将导管送至腔静脉内，小婴儿可在透视下将导管头从颈内静脉送至右心房上部。2、静-静脉穿刺成人16G的套管针和普通留置针各一根小儿17G的套管针留置股静脉，17-18号穿刺针穿刺患儿肘正中静脉作为静脉回路既快捷又经济，操作简单，并发症少3、动-静脉穿刺成人16G的内瘘针各一根，动脉穿刺选足背动脉、桡动脉静脉穿刺选肘正中静脉、大隐静脉•小儿置管用双腔（单腔）血透静脉导管小儿专用型号导管如：5Fr、8Fr、10Fr型号（进口的有昆顿、箭牌、贝朗，国产的有艾贝尔）；•血透用双腔导管规格：•结构导管型号外径(mm)导管规格常用导管长度(cm)配用导丝•单腔8Fr2.712Ga13,16,203JFM-035-60双腔6.5F2.218Ga,18Ga13,163JFM-038-60•8F2.714Ga,14Ga13,16,203JFM-038-6011.5F3.612Ga,12Ga13,16,203JFM-038-60•三腔12Fr4.016Ga,12Ga,13,16,203JFM-038-60准备血液回路•常规准备血液透析回路（灌流机、血泵通用）血容量150-210毫升•小儿灌流可采用专用的血透管路iL01-015JMS一次性透析型人工肾脏用血液回路血容量100毫升抗凝的准备•常规测病人的全血常规、凝血功能（APTT、PT）•常规准备普通肝素2-3支凝血功能不好者或小儿另外准备低分子肝素6000单位•准备鱼精蛋白50毫克体外循环血容量的计算体外循环血容量＝管路血容量+吸附器的血室容积成人透析管路血容量为150-210毫升小儿透析管路80-100毫升吸附器的血室容积：HA230——90-110毫升HA330——170-190毫升患者血容量的估算新生儿，其血容量占体重的10%，足月产的新生儿全身血容量约为300ml。2~3岁后，儿童的血容量相当于体重的8%。成人的血容量体重的6%。对血容量的估算也可采用如下粗略的计算系数。成人：血循环总量为70~75ml/kg×体重（kg）；幼儿：血循环总量为75~80ml/kg×体重（kg）；婴儿：血循环总量为80~85ml/kg×体重（kg）；血液灌流血量的维持一般成人均能耐受体外循环的失血400-500毫升。但休克病人或小儿体外循环的血容量大于全身血量的10%时影响比较大，可采用血预充：A：可采用输浓缩红细胞1U用白蛋白50ML预充，动静脉端同时连接。B：备红细胞压积为0.4的同型血200毫升，先建立静脉输血通路，根据小儿个体情况输一定量的血后以50ML/分的速度开始引血，引血的同时加快输血，血液吸附开始后10分钟内输完。慢慢增加至病情允许的最大流量。C:休克病人补充血浆代用品或生理盐水患者的准备•需要与患者及家属沟通治疗的过程、疗程取得配合；大致估算治疗的费用，并根据需要是否签署《知情同意书》等•小儿外周血管较细不容易作外周血管的穿刺，如果是不配合的清醒患儿，应使用适量的镇静药或静脉麻醉下，作股静脉的穿刺或置管来建立循环血路。操作建立引血、回血通路血管插管基本手法：1、Seldinger法：1953年Seldinger首先描述和应用，基本原则为用一小号针穿刺到预定血管，从针尾插入导丝，拔除穿刺针，通过导丝插入导管。优点：能通过较小的穿刺针放置较粗的导管，对血管损伤小。深静脉穿刺插管2、带针芯穿刺针法：主要用于临时性的穿刺置管，设备简单，操作容易。深静脉穿刺置管有多种途径，如锁骨下静脉、颈外静脉、颈内静脉、头静脉、贵要静脉、股静脉等，血液灌流治疗主要采用股静脉穿刺插管方法。股静脉是下肢最大静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经，在股动脉搏动微弱或摸不到的情况下也易穿刺成功，血流量丰富，但不宜于长时间置管。穿刺点在腹股沟韧带下方2—3cm，股动脉搏动内侧1cm，针与皮肤呈45°。低位股静脉穿刺：腹股沟韧带下10cm左右，股动脉搏动内侧穿刺，便于消毒和固定，护理方便，值得推荐使用。股静脉留置双腔导管小儿烧伤小儿中毒股静脉留置针穿刺•用16G-150毫米的静脉留置针引血•用16G的内瘘针或普通留置针穿刺周围静脉回血优势：经济实惠，技术难度低，血容量有保证，但需固定妥当，防止脱管和污染。动—静脉穿刺•用16G的内瘘穿刺针或16G的静脉留置针直接穿刺浅表动、静脉引血和回血。动脉常选用：足背动脉、桡动脉静脉常选用：肘正中静脉、大隐静脉缺点：血压不稳的病人血液量较难保证穿刺的技术要求较高治疗过程见VCD小儿血液灌流毒鼠强中毒血液灌流血液灌流治疗中的护理•由于体外循环治疗病人处于相对失血的状态须严密观察病人情况，引血时血液量由100毫升/分开始，逐步调到180-200毫升/分，让病人有一个适应的过程。•由于儿童体重轻、血容量少，其进行血液净化治疗时并发症和危险性均较成年人严重，所以在救治中必须严密观察患儿治疗过程中的生命体征以及临床表现，预见其危险的发生，及时采取措施进行预防和救治。观察患者生命体征•密切观察生命体征和意识的改变在血液净化过程中有部分血液在体外循环，血容量相对不足，易发生低血压、脉搏加快等症状。因此，在血液净化过程中测血压、脉搏、呼吸，每半小时1次，并做好记录。•密切观察患者神志、面色、反应等，仔细询问患者有无头痛等不适，及时发现患者有无血压异常、失衡综合征的发生，一旦遇到上述异常情况应立即报告医生，并配合医生及时处理。•患者如有发热、寒战，应积极进行处理。在治疗过程中，出现血压降低，心率加快，均可通过调整血流量和用药后顺利完成治疗。观察置管部位情况•观察患者插管及插管部位。随时检查插管有无脱落、扭曲，插管部位有无渗血及血肿，穿刺下肢是否水肿，发现上述情况时及时处理。在治疗过程中如出现插管部位渗血，可用棉球轻微压迫止血。•治疗结束后插管部位渗出、血肿，拔除插管后即给予局部冷敷并压迫止血，48小时后局部热敷，瘀血逐渐吸收。观察灌流器及血路情况•观察血路管、灌流器情况。如观察到透析器或灌流器内血液颜色加深，体外循环管道阻力增大（管壁变硬），动脉压与静脉压增大较快均提示有凝血发生。及时用生理盐水稀释血液或加大肝素追加量处理后，可顺利完成治疗。空气回血的具体操作步骤•灌流结束前将血泵流量减慢至50～100mL/min,夹闭引血穿刺针并与血液循环管路在接口端断开，然后将灌流器倒置，动脉端在上，静脉端向下，利用进入管内的空气将病人血液驱回体内，夹闭静脉管，关闭血泵。也可直接拔除动脉穿刺针，将灌流器倒置，动脉端在上，静脉端向下，利用进入管内的空气将血液驱回病人体内后，关闭血泵，穿刺部位加压止血。生理盐水回血法•灌流结束前将血泵流量逐渐减慢至50～100ml/min，将血液回路的动脉端接入生理盐水，逐渐将灌流器内及导管内的血液输回体内，尽量减少生理盐水进入病人体内。（有文献报道：生理盐水回血可导致被吸附的物质重新释放进入体内）。注意事项一、预防凝血１、预冲充分是防止凝血的首要步骤预冲液量保证３０００毫升以上；灌流器的充分肝素化；２、肝素用量是影响凝血的重要因素：①强调用量个体化；②监测凝血功能指标；③肝素用量不足者，操作中严密观察，及时处理凝血先兆；３、充足的血容量和血流速度很重要：①血容量不足的病人可考虑ＨＰ前补液５００－７００毫升；②由于ＨＰ血液阻力较大，在病情允许的情况下，尽快将血流量调至１５０－２００毫升／分；③注意血路的建立，保证血流量；４、选择生物相容性的器材；５、环境温度低，无保温装置时使用；．．．．．．二、预防出血1、个体化的肝素用量2、实施凝血功能的鉴测3、拔针后应按压半小时以上，确定不出血后才能放松。4、治疗后如患者有出血倾向，可用鱼精蛋白中和残余肝素。使用鱼精蛋白注意事项（1）注入鱼精蛋白时速度不宜过快，以防发生反应，引起急性低血压、呼吸困难、心跳过速及过敏。故在使用鱼精蛋白药物时，需准备治疗休克的药物及设备。（2）鱼精蛋白本身无止血作用，不用肝素的病人出血，不可用药止血因鱼精蛋白有抗凝作用。有研究报道，１mg鱼精蛋白在体内约中和１００Ｕ肝素，一般中和一次ＨＰ治疗用肝素不应超过５０mg,用量大时最好先做中和试验，预测给药剂量，以防止用量过大出现副作用。（３）鱼精蛋白制剂1ml=10mg，鱼精蛋白不能完全中和低分子量肝素的抗Xa活性，约中和60％。虽然预防治疗无需监测，但应严防严重肾衰竭。注射后3～4小时抗因子Xa活性水平不应超过0.3IU／m1。如出现出血用鱼精蛋白中和（0.6ml鱼精蛋白中和1000AXaIU低分子肝素），总有效率达88.9％。三、置管注意1、深静脉置管期间，应每天更换敷料1次，每天用肝素生理盐水冲洗导管1次，在抽血后也应冲洗；确保导管连接牢固可靠，注意预防空气栓塞，使用三通时，必须熟悉三通的操作。2、如果穿刺部位有炎症反应、疼痛和不明原因发热，应拔除导管，并留取导管尖作细菌培养。3、注意预防并发症在操作过程中应严格遵守无菌技术，术后加强护理，常规用抗生素预防感染；4、穿刺前应按解剖关系准确定位，穿刺时避免过深和反复穿刺，防止产生血肿。谢谢！欢迎大家去珠海作客！